Hypotension orthostatique iatrogène du sujet âgé

Chute tensionnelle en position debout avec vertiges, flou visuel, faiblesse ou malaise.

Définition usuelle : baisse de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg dans les 3 minutes après passage debout.

Souvent favorisée par déshydratation, repas copieux, chaleur, alitement, médicaments.

Très fréquent chez le sujet âgé polymédiqué.

Syncope.

Chute traumatique.

Douleur thoracique.

Déficit neurologique.

Dyspnée.

Bradycardie ou tachycardie importante.

Déshydratation sévère.

Sujet très fragile ou vivant seul.

Hypotension sévère persistante.

L'hypotension orthostatique (chute de la PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg au passage en orthostatisme) du sujet âgé est souvent iatrogène (antihypertenseurs, diurétiques, psychotropes, alpha-bloquants). Elle provoque des vertiges, une instabilité, des chutes et des syncopes.

La prise en charge de 1ère intention est non médicamenteuse :

• Bas de contention classe 2 : réduisent la stagnation veineuse dans les membres inférieurs en orthostatisme
• Réhydratation / apports hydrosodés (SRO) : augmentent la volémie

⚠️ Mesure essentielle : réévaluation et allègement des médicaments en cause (1ère action). Mesures posturales : lever en deux temps, surélever la tête du lit, éviter les changements brusques de position, repas fractionnés. Les traitements médicamenteux (midodrine, fludrocortisone) sont réservés aux formes sévères réfractaires.

Fludrocortisone ou midodrine : à réserver aux formes persistantes, neurogènes ou sévères, généralement après avis spécialisé.

Éviter de prescrire directement ces traitements sur ordonnance type sans bilan.

Surveiller tension couchée/debout, poids, œdèmes, ionogramme si traitement spécifique.

Se lever progressivement.

Boire suffisamment si pas de contre-indication cardiaque/rénale.

Éviter station debout prolongée.

Éviter alcool et chaleur excessive.

Fractionner les repas si hypotension post-prandiale.

S'asseoir ou s'allonger dès les prodromes.