Diabète type 2 — intensification par bithérapie orale

Diabète type 2 connu.

Mesures hygiéno-diététiques + metformine insuffisantes.

Vérifier observance, alimentation, activité physique et prise correcte de la metformine.

Individualiser l'objectif HbA1c selon âge, comorbidités, risque d'hypoglycémie et espérance de vie.

Avant sulfamide : vérifier régularité des repas et risque d'hypoglycémie.

• Hypoglycémies répétées.
• Perte de poids inexpliquée.
• Polyurie-polydipsie importante.
• Cétonurie ou suspicion de cétose.
• Insuffisance rénale avancée.
• Maladie cardiovasculaire ou rénale compliquée.
• HbA1c très élevée malgré bithérapie.

• HbA1c (objectif individualisé, contrôle tous les 3 mois)
• Glycémie à jeun et post-prandiale
• Créatininémie + DFG (avant introduction et à 6 mois) — contre-indication metformine si DFG < 30
• Bilan lipidique, microalbuminurie
• Fond d'oeil annuel, ECG

Le diabète de type 2 insuffisamment contrôlé sous metformine seule (HbA1c au-dessus de l'objectif) justifie une intensification par bithérapie orale.

• Metformine (Metformine 850 mg) : maintenue comme socle (insulino-sensibilisateur)
• Sulfamide hypoglycémiant (Gliclazide) : insulino-sécréteur ajouté en 2ème ligne, efficace sur la baisse d'HbA1c, peu coûteux (ADA/EASD)
• Autosurveillance glycémique : surveillance, notamment du risque d'hypoglycémie sous sulfamide

Le gliclazide est le sulfamide préféré (moindre risque hypoglycémique). ⚠️ Risque d'hypoglycémie (éducation du patient) et de prise de poids. Le choix du 2ème agent est individualisé selon le profil (les iSGLT2/aGLP-1 sont préférés en cas de maladie cardiovasculaire/rénale).

• Si risque d'hypoglycémie élevé : préférer autre classe si accessible.
• Si insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique ou maladie cardiovasculaire : discuter iSGLT2, par exemple empagliflozine ou dapagliflozine si disponible et indiqué.
• Si obésité importante : discuter stratégie favorisant perte pondérale.
• Si HbA1c très élevée ou symptômes cataboliques : avis spécialisé / insulinothérapie possible.
• Si insuffisance rénale : adapter ou éviter selon DFG.

• Prendre gliclazide avec le petit-déjeuner.
• Ne pas sauter de repas.
• Reconnaître les signes d'hypoglycémie : sueurs, tremblements, faim, malaise.
• Avoir une source de sucre rapide disponible.
• Éviter automédication et informer en cas de jeûne, infection, vomissements ou chirurgie.
• Maintenir régime, activité physique et suivi biologique.

• NICE NG28 — Type 2 diabetes in adults: management (2022)