Diabète de type 2 de l’adulte : conduite à tenir
Diagnostic, objectifs, traitement et suivi · Endocrinologie, Cardiologie, Néphrologie · Sources : HAS 2024 et 2025
L’essentiel
- Diagnostic : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L à 2 reprises, ou ≥ 2 g/L avec des symptômes. L’HbA1c n’est pas recommandée pour le dépistage.
- 1re intention : modification du mode de vie (activité physique, alimentation, éducation thérapeutique), sauf hyperglycémie majeure ou haut risque cardiovasculaire.
- Objectif : HbA1c ≤ 7 % pour la plupart des patients, individualisé (≤ 6,5 % à ≤ 9 % selon le profil).
- Metformine en 1re intention médicamenteuse, à dose progressive, adaptée au DFG.
- Insuffisance cardiaque : iSGLT2 pour tous. Maladie cardiovasculaire : iSGLT2 ou aGLP1. Maladie rénale : iSGLT2. Obésité : aGLP1. Ces choix ne dépendent pas de l’HbA1c.
- Les sulfamides ne sont plus le choix préférentiel (hypoglycémies sévères). Ne pas associer aGLP1 et iDPP4.
- Insuline : basale, 0,1 U/kg/j, adaptée tous les 3 jours selon la glycémie au réveil.
- Suivi : consultation tous les 3 mois, HbA1c tous les 3 mois (6 mois si objectif atteint), bilan annuel (rein, lipides, foie, yeux, pieds, dents).
Urgences
- Hyperglycémie majeure avec déshydratation, somnolence ou confusion
- Acidocétose : nausées, vomissements, douleurs abdominales, respiration rapide, même avec une glycémie peu élevée sous iSGLT2
- Hypoglycémie sévère (besoin d’une tierce personne, troubles de conscience)
- Plaie du pied avec signes généraux ou infection grave
Diagnostic du diabète de type 2
| Situation | Critère (glycémie veineuse) |
|---|---|
| Patient symptomatique (polyurie, polydipsie, amaigrissement) | ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) à n’importe quel moment |
| Autres cas | ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) à jeun, confirmée par un 2e dosage dans le mois |
| Hyperglycémie provoquée (75 g de glucose) | ≥ 2 g/L à 2 heures |
| Prédiabète (hyperglycémie modérée à jeun) | 1,10 à 1,25 g/L à jeun |
- Jeûne nocturne de 10 à 12 heures, à distance d’un facteur intercurrent (infection, corticoïdes).
- HbA1c : ni recommandée ni remboursée pour le dépistage.
- Repérage des personnes à risque : questionnaire FINDRISC (calculateur ci-dessous).
Présentation inhabituelle : avis spécialisé
- Âge < 40 ans, absence de surpoids (sauf après 80 ans), altération de l’état général, amaigrissement, forte hyperglycémie inaugurale avec symptômes : penser à un diabète de type 1 d’évolution lente, secondaire ou MODY.
- HbA1c > 9 % d’emblée ou complication découverte au diagnostic : avis ponctuel d’un médecin spécialisé en diabétologie.
Bilan initial
- Poids, IMC, tour de taille, PA (avec recherche d’hypotension orthostatique), examen des pieds avec gradation du risque podologique, pouls, index de pression systolique.
- Biologie : HbA1c, NFS, bilan lipidique, bilan hépatique avec FIB-4, créatinine avec DFG, rapport albuminurie/créatininurie ; ECG de repos.
- Rétinographie ou ophtalmologiste, chirurgien-dentiste ; pédicure-podologue dès le grade 1.
- Repérer apnées du sommeil, dysfonction sexuelle, retentissement psychologique (PHQ-9), fragilité après 60 ans, tabac et alcool.
Calculateur du score FINDRISC
Adulte sans diabète connu : risque de développer un diabète de type 2 dans les 10 ans
- Âge : < 45 ans (0), 45–54 ans (2), 55–64 ans (3), ≥ 65 ans (4)
- IMC (kg/m²) : < 25 (0), 25–30 (1), > 30 (3)
- Tour de taille (homme / femme) : < 94 / < 80 cm (0), 94–102 / 80–88 cm (3), > 102 / > 88 cm (4)
- Au moins 30 minutes d’activité physique par jour : Oui (0), Non (2)
- Fruits ou légumes tous les jours : Oui (0), Non (1)
- Traitement antihypertenseur régulier : Non (0), Oui (2)
- Glycémie déjà trouvée élevée (examen, maladie, grossesse) : Non (0), Oui (5)
- Diabète dans la famille : Non (0), Grands-parents, oncle, tante, cousin (3), Parent, frère, sœur, enfant (5)
- Risque faible (environ 1 sur 100) : Encourager l’activité physique et une alimentation équilibrée.
- Risque légèrement élevé (environ 1 sur 25) : Mesures de prévention : activité physique, alimentation, poids.
- Risque modéré (environ 1 sur 6) : Mesures de prévention ; une glycémie veineuse à jeun est à envisager.
- Risque élevé (environ 1 sur 3) : Glycémie veineuse à jeun à envisager et mesures de prévention renforcées.
- Risque très élevé (environ 1 sur 2) : Glycémie veineuse à jeun à envisager rapidement et accompagnement des mesures de prévention.
Objectifs d’HbA1c selon le profil
| Profil du patient | HbA1c cible |
|---|---|
| La plupart des patients | ≤ 7 % |
| Diabète récent, espérance de vie > 15 ans, sans antécédent cardiovasculaire | ≤ 6,5 % |
| Comorbidité grave, espérance de vie < 5 ans, complications macrovasculaires évoluées, ou hypoglycémies sévères en intensifiant après > 10 ans de diabète | ≤ 8 % |
| Plus de 75 ans « vigoureux » | ≤ 7 % |
| Plus de 75 ans « fragile » | ≤ 8 % |
| Plus de 75 ans « malade », dépendant | ≤ 9 % (glycémies avant les repas entre 1 et 2 g/L) |
| Maladie rénale chronique stade 3 | ≤ 7 % |
| Maladie rénale chronique stade 4 ou 5 | ≤ 8 % |
| Projet de grossesse, grossesse | ≤ 6,5 % |
L’objectif est fixé avec le patient et peut évoluer avec le temps. Éviter le surtraitement, surtout chez le sujet âgé.
Traitement du diabète de type 2
Mode de vie
- 1re intention et tout au long de la prise en charge : modification du mode de vie, avec l’éducation thérapeutique.
- Activité physique selon les repères de l’OMS (150 à 300 minutes par semaine d’intensité modérée, renforcement musculaire 2 fois par semaine), adaptée au patient ; prescription d’activité physique adaptée si besoin.
- Rompre la sédentarité : se lever et bouger au moins une minute toutes les heures.
- Alimentation équilibrée selon les habitudes du patient, sans restriction excessive (jamais chez le sujet âgé fragile) ; diététicien si besoin.
- Arrêt du tabac.
- Surpoids : perte d’au moins 5 % du poids.
Étapes
| Étape | Choix recommandé |
|---|---|
| Monothérapie | Metformine (dose progressive, adaptée au DFG) |
| Intolérance à la metformine | iSGLT2 ou aGLP1 (non remboursés seuls), sinon iDPP4 |
| Bithérapie, haut risque cardiovasculaire | Metformine + iSGLT2 ou aGLP1 |
| Bithérapie, risque modéré | Metformine + iSGLT2 ou aGLP1, puis iDPP4, voire sulfamide, répaglinide, acarbose |
| Trithérapie | Ajouter iSGLT2 ou aGLP1, ou iDPP4 (pas avec un aGLP1), sulfamide, répaglinide |
| Insuline | Basale : 0,1 U/kg/24 h, + 1 à 2 U tous les 3 jours selon la glycémie au réveil ; puis basal-bolus si besoin |
| Très déséquilibré (> 10 %, > 3 g/L, symptômes) | Bithérapie voire insuline d’emblée |
- Débuter aux doses minimales, augmenter progressivement ; réévaluer à 3 à 6 mois.
- Ne pas associer deux molécules de même mécanisme, ni aGLP1 + iDPP4.
- Médicament à risque d’hypoglycémie : apprendre à les prévenir et les corriger, lecteur de glycémie.
- Insuline ou quadrithérapie : avis d’un médecin spécialisé encouragé ; capteur de glucose à discuter sous insuline.
- Insuline glargine : 0.1 U/kg/j en 1 prise
Selon le profil
| Situation | Traitement à privilégier (indépendamment de l’HbA1c) |
|---|---|
| Insuffisance cardiaque | iSGLT2 pour tous (dapagliflozine, empagliflozine) ; aGLP1 si intolérance, sauf insuffisance cardiaque instable |
| Maladie cardiovasculaire avérée | iSGLT2 ou aGLP1 ; association des deux si l’objectif n’est pas atteint |
| Maladie rénale chronique (sous IEC ou ARA2) | iSGLT2 si le DFG le permet ; sinon aGLP1 |
| Obésité (IMC ≥ 30), stéatose hépatique | aGLP1 en plus de la metformine |
| Plus de 75 ans | Metformine si possible, sinon iDPP4 ; éviter les sulfamides à longue durée d’action |
Classes
| Classe | Baisse d’HbA1c | Protection cardiovasculaire | Hypoglycémies | Poids | Points de vigilance |
|---|---|---|---|---|---|
| Metformine | ++ | Neutre | Non | Neutre | Troubles digestifs, acidose lactique (insuffisance rénale aiguë), carence en B12 |
| iSGLT2 | + | ++ (insuffisance cardiaque, rein) | Non | ↓ | Infections génitales, acidocétose, déshydratation, gangrène de Fournier |
| aGLP1 (injectable) | +++ | ++ (selon molécule) | Non | ↓↓ | Troubles digestifs, pancréatite, aggravation d’une rétinopathie sévère |
| iDPP4 | + | Neutre | Non | Neutre | Pancréatite, angio-œdème |
| Sulfamides, répaglinide | +++ | Neutre | +++ | ↑ | Hypoglycémies sévères, interactions |
| Insuline | ++++ | Neutre | ++ | ↑↑ | Hypoglycémies sévères, réaction au point d’injection |
Metformine et fonction rénale
| DFG (mL/min) | Dose maximale de metformine |
|---|---|
| ≥ 60 | 3 g/j |
| 45 à 59 | 2 g/j |
| 30 à 44 | 1 g/j |
| < 30 | Contre-indiquée |
Suivi du diabète de type 2
| Examen | Fréquence |
|---|---|
| Consultation : poids, PA, pieds et chaussage, tolérance, observance | Tous les 3 mois |
| HbA1c | Tous les 3 mois ; tous les 6 mois si objectif atteint et traitement inchangé |
| Bilan lipidique ; créatinine avec DFG et rapport albuminurie/créatininurie ; bilan hépatique avec FIB-4 | Chaque année |
| Monofilament, réflexes achilléens, gradation du risque podologique | Chaque année (pieds examinés à chaque consultation) |
| Rétinographie ou ophtalmologiste | Chaque année ; tous les 2 ans si pas d’insuline et objectifs glycémique et tensionnel atteints |
| Chirurgien-dentiste | Chaque année |
| ECG, avis cardiologique | Selon le risque cardiovasculaire et la clinique |
- FIB-4 > 1,30 : test spécialisé (élastométrie ou test sanguin) pour rechercher une fibrose hépatique.
- Grade podologique ≥ 1 (perte de sensibilité ou artériopathie) : pédicure-podologue.
- Rechercher à chaque étape l’anxiété, la dépression, la détresse liée au diabète.
- Avis spécialisé au cours du suivi : insuline à plusieurs injections, hypoglycémies répétées ou sévères, complication aiguë ou évolutive, objectif non atteint après 6 à 12 mois, IMC ≥ 40.
Ordonnances types pour le diabète de type 2
Glycémie veineuse à jeun
- Glycémie veineuse à jeun : Après un jeûne nocturne de 10 à 12 heures.
Bilan initial du diabète
- HbA1c, NFS
- Exploration d’une anomalie lipidique (EAL), à jeun
- Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, plaquettes) avec calcul du score FIB-4
- Créatininémie avec estimation du DFG (CKD-EPI)
- Rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon d’urine : De préférence sur les urines du matin.
- ECG de repos
- Rétinographie ou examen du fond d’œil : Dépistage de la rétinopathie diabétique.
Surveillance de l’HbA1c
- HbA1c : Tous les 3 mois (tous les 6 mois si l’objectif est atteint et le traitement inchangé).
Bilan annuel
- HbA1c
- Exploration d’une anomalie lipidique (EAL), à jeun
- Créatininémie avec DFG (CKD-EPI) et rapport albuminurie/créatininurie
- Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, plaquettes) avec score FIB-4
- Rétinographie ou examen du fond d’œil : Tous les ans (tous les 2 ans si pas d’insuline et objectifs glycémique et tensionnel atteints).
Metformine : instauration progressive
- Metformine 500 mg, comprimé : 1 comprimé au cours du dîner pendant 10 à 15 jours, puis 1 comprimé matin et soir au cours des repas. Augmentation progressive selon la tolérance et la glycémie, sans dépasser 3 g par jour.
iSGLT2 : dapagliflozine
- Dapagliflozine 10 mg, comprimé : 1 comprimé par jour, à heure fixe.
aGLP1 : sémaglutide (1 injection par semaine)
- Sémaglutide, solution injectable en stylo prérempli : 0,25 mg une fois par semaine, le même jour, pendant 4 semaines, puis 0,5 mg une fois par semaine. Augmentation possible à 1 mg après au moins 4 semaines selon l’équilibre.
- Aiguilles pour stylo injecteur : 1 aiguille par injection.
aGLP1 : dulaglutide (1 injection par semaine)
- Dulaglutide 1,5 mg, solution injectable en stylo prérempli : 1 injection sous-cutanée par semaine, le même jour.
iDPP4 : sitagliptine
- Sitagliptine 100 mg, comprimé : 1 comprimé par jour.
Sulfamide : gliclazide (hypoglycémies possibles)
- Gliclazide 30 mg, comprimé à libération modifiée : 1 comprimé au petit déjeuner, puis augmentation progressive selon la glycémie (120 mg par jour au maximum).
- Lecteur de glycémie, bandelettes et autopiqueur avec lancettes : Contrôle de la glycémie en cas de malaise.
Insuline basale : glargine
- Insuline glargine : 0.1 U/kg/j en 1 prise, par jour en une injection sous-cutanée, à heure fixe (par exemple au coucher) puis adaptation tous les 3 jours de 1 à 2 U selon la glycémie au réveil et l’objectif fixé
- Aiguilles pour stylo injecteur : 1 aiguille par injection.
- Lecteur de glycémie, bandelettes et autopiqueur avec lancettes : Glycémie capillaire chaque matin au réveil, et en cas de malaise.
Conseils au patient
- Bouger chaque jour : marche, vélo, natation… et se lever au moins une minute toutes les heures quand on est assis.
- Manger équilibré, sans régime trop strict ; demander l’aide d’un diététicien si besoin.
- Prendre le traitement tous les jours, même quand on se sent bien.
- Examiner ses pieds chaque jour, porter des chaussures adaptées, ne pas marcher pieds nus ; consulter rapidement pour toute plaie.
- Faire chaque année le fond d’œil, la prise de sang et l’examen des urines prescrits, et voir son dentiste.
- En cas de vomissements, diarrhée, forte fièvre ou de jeûne : appeler le médecin, certains médicaments (metformine, gliflozines) doivent être suspendus.
- Sous insuline ou sulfamide : malaise avec sueurs, tremblements, faim ou confusion = hypoglycémie possible. Se resucrer (3 morceaux de sucre ou un verre de jus de fruits), puis contrôler la glycémie 15 minutes après.
- Arrêter de fumer : c’est l’une des mesures les plus efficaces pour protéger le cœur et les artères.
Questions fréquentes sur le diabète de type 2
Comment confirmer un diabète de type 2 ?
Par une glycémie veineuse à jeun ≥ 1,26 g/L confirmée par un 2e dosage dans le mois, ou par une seule glycémie ≥ 2 g/L chez un patient qui a des symptômes (soif, urines abondantes, amaigrissement). L’HbA1c n’est pas recommandée pour le dépistage.
Quel est l’objectif d’HbA1c ?
≤ 7 % pour la plupart des patients. Il peut être de ≤ 6,5 % pour un diabète récent chez un patient jeune sans antécédent cardiovasculaire, de ≤ 8 % en cas de comorbidité grave ou de complications évoluées, et jusqu’à ≤ 9 % chez la personne âgée dépendante.
Faut-il un médicament dès le diagnostic ?
Pas toujours. La HAS place en 1re intention la modification du mode de vie (activité physique, alimentation, éducation thérapeutique). Un médicament est proposé si l’objectif n’est pas atteint, ou d’emblée en cas d’hyperglycémie majeure ou de haut risque cardiovasculaire.
Quel est le premier médicament du diabète de type 2 ?
La metformine, débutée à faible dose et augmentée progressivement, adaptée à la fonction rénale. En cas d’insuffisance cardiaque, de maladie cardiovasculaire, de maladie rénale ou d’obésité, un iSGLT2 ou un aGLP1 est ajouté indépendamment de l’HbA1c.
Quand prescrire un iSGLT2 (gliflozine) ?
Chez tout patient avec insuffisance cardiaque, en cas de maladie rénale chronique sous IEC ou ARA2, en cas de maladie cardiovasculaire avérée (ou un aGLP1), et en bithérapie avec la metformine, en particulier chez le patient à haut risque cardiovasculaire.
Quand prescrire un aGLP1 comme le sémaglutide ?
En cas de maladie cardiovasculaire avérée (ou un iSGLT2), d’obésité avec un IMC ≥ 30 ou de stéatose hépatique, en association avec la metformine, et en bi- ou trithérapie. Il ne s’associe pas à un iDPP4, et un suivi rétinien est nécessaire en cas de rétinopathie.
Les sulfamides sont-ils encore recommandés ?
Ils ne sont plus la stratégie préférentielle en raison du risque d’hypoglycémies sévères et de l’existence de molécules protectrices pour le cœur et les reins. Ils restent une option, avec prudence, surtout chez le sujet âgé.
Comment débuter une insuline basale ?
En général 0,1 unité/kg par 24 heures d’insuline lente ou intermédiaire, en une injection à heure fixe, puis adaptation tous les 3 jours de 1 à 2 unités selon la glycémie au réveil et l’objectif fixé, avec autosurveillance et éducation thérapeutique.
Quels examens faire chaque année ?
HbA1c (tous les 3 à 6 mois), bilan lipidique, créatinine avec DFG et rapport albuminurie/créatininurie, bilan hépatique avec FIB-4, test au monofilament et examen des pieds, rétinographie (tous les 1 à 2 ans) et consultation dentaire.
Voir aussi sur ordonnance.net
- Ordonnance type : diabète de type 2, 1re ordonnance (metformine)
- Ordonnance type : diabète de type 2, bithérapie orale
- Ordonnance type : neuropathie diabétique douloureuse
- Ordonnance type : hypertriglycéridémie sévère
- Conduite à tenir : hypertension artérielle de l’adulte
Sources et recommandations
- HAS — Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 (recommandations et synthèse) (Mai 2024)
- HAS — Parcours de soins du patient adulte vivant avec un diabète de type 2 (guide, 14 messages clés, plan chronologique) (Juin 2025)
- Lindström J., Tuomilehto J. — The Diabetes Risk Score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk (score FINDRISC), Diabetes Care 2003;26:725-31 (2003)