Hypertension artérielle de l’adulte : conduite à tenir

Diagnostic, traitement et suivi (hors grossesse) · Cardiologie, Néphrologie · Sources : HAS/SFHTA 2016, ESC 2024

L’essentiel

• HTA : PA ≥ 140/90 mmHg au cabinet, persistante, confirmée en dehors du cabinet (automesure ou MAPA : moyenne ≥ 135/85 mmHg) avant tout traitement, sauf urgence.
• Automesure, règle des 3 : 3 mesures le matin, 3 le soir, 3 jours de suite.
• Bilan initial : Na, K, créatinine avec DFG, glycémie à jeun, bilan lipidique, protéinurie, ECG.
• Mesures hygiéno-diététiques pour tous, dès la consultation d’annonce.
• 1re intention : IEC, ARA2, inhibiteur calcique ou diurétique thiazidique, en monothérapie et en monoprise. Ionogramme et créatinine 1 à 4 semaines après un IEC ou un ARA2.
• Non contrôlée à 1 mois : bithérapie (2 classes parmi IEC/ARA2, inhibiteur calcique, thiazidique), puis trithérapie. Associations fixes pour l’observance.
• Objectif à 6 mois : 130–139/< 90 mmHg au cabinet, < 135/85 mmHg en automesure ; après 80 ans : PAS < 150 mmHg (< 145 en automesure) sans hypotension orthostatique.
• Recommandations européennes 2024 : bithérapie fixe d’emblée chez la plupart des patients et cible de 120–129 mmHg si elle est bien tolérée.

Urgence hypertensive : appel du 15

• PA très élevée avec douleur thoracique ou essoufflement (œdème pulmonaire)
• Déficit neurologique, confusion, convulsions
• Troubles visuels, céphalées intenses inhabituelles
• Grossesse ou post-partum avec PA élevée

Calculateur de moyenne d’automesure tensionnelle

Saisir les valeurs relevées par le patient : la moyenne et son interprétation s’affichent selon les seuils de la HAS (HTA si moyenne ≥ 135/85 mmHg).

Calcul de la moyenne des mesures d’automesure tensionnelle (règle des 3 : 3 mesures le matin et 3 le soir, 3 jours de suite). HTA confirmée si moyenne ≥ 135/85 mmHg.

Diagnostic de l’hypertension artérielle

L’HTA est définie par une PA ≥ 140/90 mmHg en consultation, persistante dans le temps. Le diagnostic doit être confirmé en dehors du cabinet avant tout traitement, sauf urgence.

Technique de mesure au cabinet

• Appareil électronique validé, de préférence au bras, brassard adapté à la circonférence du bras.
• Au moins 2 mesures, patient assis ou allongé, au repos depuis 3 à 5 minutes, dans le calme et sans parler.
• Première consultation : mesurer aux deux bras et retenir le plus élevé (différence > 20 mmHg : rechercher une sténose de l’artère sous-clavière) ; mesurer la fréquence cardiaque.
• Rechercher une hypotension orthostatique après 1 et 3 minutes debout.

Automesure et MAPA

• Automesure (adaptée aux soins primaires) : appareil validé à brassard huméral, patient formé, 3 mesures le matin et 3 le soir, 3 jours de suite, valeurs notées par écrit.
• MAPA : utile en cas de grande variabilité, de suspicion d’absence de baisse nocturne ou de dysautonomie.
• HTA blouse blanche : PA élevée au cabinet, normale en dehors. Pas de traitement habituellement, mais mesures hygiéno-diététiques et surveillance annuelle.
• HTA masquée : PA normale au cabinet, élevée en dehors (plus fréquente chez le diabétique). Risque cardiovasculaire accru ; avis spécialisé souvent nécessaire.

Bilan initial

• Rechercher une atteinte vasculaire, cardiaque, cérébrale ou rénale, et les autres facteurs de risque cardiovasculaire (antécédents familiaux, diabète, dyslipidémie, tabac, âge, sexe).
• Biologie : Na, K, créatinine avec DFG (CKD-EPI), glycémie à jeun, bilan lipidique, protéinurie ; ECG de repos.
• Rapport albuminurie/créatininurie seulement chez le diabétique sans protéinurie.
• Dès 75 ans : repérage des troubles cognitifs (MMSE).

Facteurs aggravants à rechercher : alcool, réglisse, corticoïdes, antidépresseurs, AINS, anti-VEGF, vasoconstricteurs nasaux prolongés, contraception œstrogénique, cannabis, apnées du sommeil, excès de sel, surpoids.

Traitement de l’hypertension artérielle

6 premiers mois

• Consultation d’annonce dédiée : risques de l’HTA, bénéfices du traitement, objectifs, plan de soins, décision partagée.
• Mesures hygiéno-diététiques pour tous, dès l’annonce.
• Monothérapie en monoprise, en DCI : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, IEC ou ARA2. Les bêtabloquants protègent moins contre l’AVC.
• Consultation mensuelle jusqu’au contrôle tensionnel ; automesure avant chaque modification du traitement.
• Non contrôlée à 1 mois : bithérapie (2 classes parmi IEC/ARA2, inhibiteur calcique, thiazidique), plutôt que changer de molécule ou augmenter la dose.
• Toujours non contrôlée : trithérapie IEC ou ARA2 + inhibiteur calcique + thiazidique. Les associations fixes favorisent l’observance.
• Génériques d’efficacité comparable ; éviter de changer de marque en cours de traitement.

Selon les comorbidités

• Diurétique de l’anse à la place du thiazidique si DFG < 30 mL/min/1,73 m², syndrome néphrotique ou insuffisance cardiaque.
• IEC et ARA2 : Na, K et créatinine 1 à 4 semaines après le début, puis à chaque changement de dose ou événement intercurrent.

Après 6 mois

• Rechercher une hypotension orthostatique, en particulier chez le diabétique, le parkinsonien et le sujet âgé.
• Iatrogénie : AINS, corticoïdes, certains antidépresseurs, neuroleptiques, antiparkinsoniens et médicaments de la prostate modifient la PA ; AINS + IEC/ARA2 + diurétique : risque d’insuffisance rénale aiguë.
• Déshydratation, diarrhée, infection (surtout chez le sujet âgé) : suspendre temporairement IEC, ARA2 et diurétiques ; contrôler ionogramme et créatinine.
• Allègement possible en cas d’hypotension orthostatique persistante, de dénutrition ou de fragilité.

HTA résistante

PA non contrôlée malgré les mesures hygiéno-diététiques et une trithérapie à dose optimale comportant un thiazidique, confirmée en automesure ou en MAPA.

• Vérifier l’observance et les facteurs de résistance (sel, alcool, dépression, interactions, apnées du sommeil).
• Avis spécialisé : recherche d’HTA secondaire (aldostérone et rénine, métanéphrines, cortisol, écho-Doppler des artères rénales, polygraphie…).
• Avant 80 ans : 4e médicament, habituellement spironolactone 12,5 à 50 mg/j (pas si DFG < 30), à défaut un bêtabloquant.
• Dénervation rénale : réservée aux centres spécialisés.

Ordonnances types pour l’hypertension artérielle

Bilan initial de l’HTA

• Ionogramme sanguin (sodium, potassium)
• Créatininémie avec estimation du DFG (CKD-EPI)
• Glycémie à jeun
• Exploration d’une anomalie lipidique (EAL), à jeun
• Recherche de protéinurie (bandelette urinaire ou rapport protéinurie/créatininurie)
• ECG de repos

Automesure tensionnelle (règle des 3)

• Autotensiomètre électronique validé, à brassard huméral : Automesure selon la règle des 3 : 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et les médicaments, 3 mesures le soir avant le coucher, 3 jours de suite. Noter les valeurs et les apporter à la consultation.

Surveillance de l’HTA contrôlée

• Ionogramme sanguin, créatininémie avec DFG, recherche de protéinurie : Tous les 1 à 2 ans (plus souvent si diabète, insuffisance rénale, sujet âgé).
• Glycémie à jeun, exploration d’une anomalie lipidique : Tous les 3 ans en l’absence de diabète ou de dyslipidémie.
• ECG de repos : Tous les 3 à 5 ans.

IEC : périndopril

• Périndopril arginine 5 mg, comprimé : 1 comprimé le matin, avant le repas.
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Dans 1 à 4 semaines.

ARA2 : losartan

• Losartan 50 mg, comprimé : 1 comprimé par jour.
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Dans 1 à 4 semaines.

Inhibiteur calcique : amlodipine

• Amlodipine 5 mg, comprimé : 1 comprimé par jour.

Diurétique thiazidique : indapamide

• Indapamide 1,5 mg, comprimé à libération prolongée : 1 comprimé le matin.
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Dans 1 à 4 semaines.

Bêtabloquant (coronarien) : bisoprolol

• Bisoprolol 5 mg, comprimé : 1 comprimé le matin.

IEC + inhibiteur calcique (association fixe)

• Périndopril arginine 5 mg / amlodipine 5 mg, comprimé : 1 comprimé le matin, avant le repas.
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Dans 1 à 4 semaines si l’IEC est nouveau.

ARA2 + thiazidique (association fixe)

• Irbésartan 150 mg / hydrochlorothiazide 12,5 mg, comprimé : 1 comprimé par jour.
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Dans 1 à 4 semaines.

IEC + thiazidique + inhibiteur calcique (association fixe)

• Périndopril arginine 5 mg / indapamide 1,25 mg / amlodipine 5 mg, comprimé : 1 comprimé le matin, avant le repas.
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Dans 1 à 4 semaines.

HTA résistante : bilan avant l’avis spécialisé

• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG
• Ionogramme urinaire des 24 heures (natriurèse) : Recueil des urines de 24 heures.
• Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures

4e médicament : spironolactone

• Spironolactone 25 mg, comprimé : 1 comprimé par jour (12,5 à 50 mg par jour selon la tolérance).
• Ionogramme sanguin (sodium, potassium), créatininémie avec DFG : Avant le début, puis régulièrement.

Mesures hygiéno-diététiques

• L’hypertension ne donne le plus souvent aucun symptôme : le traitement se prend tous les jours, même quand on se sent bien.
• Ne pas arrêter le traitement sans avis médical.
• Faire l’automesure comme prescrit (règle des 3) et apporter les valeurs à la consultation.
• Éviter les anti-inflammatoires (ibuprofène, kétoprofène…) sans avis médical.
• En cas de diarrhée, de vomissements ou de forte fièvre, appeler le médecin : certains médicaments doivent être suspendus quelques jours.
• Se lever lentement si des vertiges apparaissent en se mettant debout, et le signaler.
• Appeler le 15 en cas de douleur dans la poitrine, d’essoufflement, de faiblesse d’un côté du corps, de trouble de la parole ou de la vue.

Questions fréquentes sur l’hypertension artérielle

À partir de quelle tension parle-t-on d’hypertension ?

À partir de 140/90 mmHg au cabinet, de façon persistante, avec une confirmation en dehors du cabinet : moyenne d’automesure ou de MAPA diurne d’au moins 135/85 mmHg.

Comment faire une automesure tensionnelle ?

Avec un appareil validé à brassard au bras, assis, au repos, l’avant-bras posé sur la table : 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et les médicaments, 3 mesures le soir avant le coucher, 3 jours de suite (règle des 3). Les valeurs sont notées puis moyennées.

Quel traitement en première intention pour l’HTA ?

Un IEC, un ARA2, un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique, en monothérapie et en une prise par jour, associé aux mesures hygiéno-diététiques. Le choix tient compte des comorbidités. Les recommandations européennes 2024 proposent plutôt une bithérapie à faible dose en un comprimé d’emblée.

Quel est l’objectif tensionnel ?

Selon la HAS : PAS entre 130 et 139 mmHg et PAD < 90 mmHg au cabinet à 6 mois, < 135/85 mmHg en automesure. Après 80 ans : PAS < 150 mmHg (< 145 en automesure) sans hypotension orthostatique. Les recommandations européennes 2024 visent 120–129 mmHg si c’est bien toléré.

Quand passer à une bithérapie ?

Si l’objectif n’est pas atteint après 1 mois de monothérapie : associer 2 classes parmi IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique, de préférence en association fixe, plutôt que d’augmenter la dose ou de changer de molécule.

Qu’est-ce que l’HTA blouse blanche ?

Une PA élevée au cabinet mais normale en dehors (moyenne d’automesure < 135/85 mmHg). Elle ne nécessite habituellement pas de médicament, mais des mesures hygiéno-diététiques et une surveillance annuelle, car elle évolue souvent vers une HTA permanente.

Quel bilan demander devant une HTA ?

Sodium, potassium, créatinine avec DFG, glycémie à jeun, bilan lipidique à jeun, recherche de protéinurie et ECG de repos. Le rapport albuminurie/créatininurie n’est utile que chez le diabétique sans protéinurie.

Qu’est-ce qu’une HTA résistante ?

Une PA non contrôlée, confirmée en automesure ou en MAPA, malgré les mesures hygiéno-diététiques et une trithérapie à dose optimale comportant un diurétique thiazidique. Après vérification de l’observance et des facteurs de résistance, un avis spécialisé est recommandé ; la spironolactone est le 4e médicament habituel.

Quand demander un avis spécialisé ?

HTA sévère d’emblée, HTA avant 30 ans, hypokaliémie, signes d’HTA secondaire, atteinte rénale ou cardiaque, HTA résistante, HTA masquée avec atteinte d’organe, ou hypotension orthostatique persistante.

Voir aussi sur ordonnance.net

• Ordonnance type : HTA, monothérapie (1)
• Ordonnance type : HTA, monothérapie (2)
• Ordonnance type : HTA, monothérapie (3)
• Ordonnance type : HTA, bithérapie
• Ordonnance type : HTA, trithérapie
• Ordonnance type : hypotension orthostatique iatrogène du sujet âgé

Sources et recommandations

1. HAS · SFHTA — Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte (fiche mémo) (Septembre 2016)
2. Assurance maladie — Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte, hors grossesse : document médecin traitant (après avis de la HAS) (Diffusé par la SFHTA en 2025)
3. ESC — 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912-4018) (Août 2024)