BPCO : conduite à tenir
Diagnostic, traitement de fond, exacerbation · Pneumologie · Sources : HAS 2019, GOLD 2025
L’essentiel
- Diagnostic : VEMS/CVF < 70 % après bronchodilatateur chez un patient exposé (tabac surtout) ou symptomatique (toux, expectoration, dyspnée d’effort). Sévérité : stades I à IV selon le VEMS.
- Arrêt du tabac : la mesure la plus efficace, à proposer à chaque consultation. Vaccinations : grippe chaque année, pneumocoque selon le calendrier, VRS à partir de 65 ans.
- Traitement de fond : bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande ; si dyspnée quotidienne ou exacerbations : bronchodilatateur de longue durée d’action (anticholinergique LAMA si exacerbations).
- Puis LAMA + LABA si dyspnée persistante ; LABA + corticoïde inhalé seulement si exacerbations sans dyspnée importante et composante asthmatique ; trithérapie si exacerbations persistantes (BPCO sévère).
- Pas de corticoïde inhalé seul, pas de corticoïde oral au long cours, pas de mucolytique ; antitussifs opiacés contre-indiqués.
- Vérifier la technique d’inhalation et l’observance avant tout changement ; réévaluer à 1 et 3 mois.
- Réadaptation respiratoire et activité physique dès que la dyspnée limite les activités (mMRC ≥ 2) ou après une exacerbation.
- Exacerbation : majorer les bronchodilatateurs ; antibiotique 5 jours seulement si l’expectoration devient purulente ; corticoïde oral au cas par cas (30 à 40 mg, 5 jours) ; réévaluer en 24 à 72 heures.
Exacerbation : critères d’hospitalisation
- Dyspnée de repos (mMRC 4), respiration paradoxale, muscles respiratoires accessoires
- Troubles de la conscience, signes d’hypercapnie (sueurs, céphalées, astérixis), cyanose
- SpO2 < 90 %, œdèmes des membres inférieurs, fréquence cardiaque > 110/min
- Âge > 85 ans, comorbidités importantes, isolement, absence d’autonomie à domicile
Échelle de dyspnée mMRC
Coter la dyspnée habituelle, en dehors d’une exacerbation.
- Le patient est essoufflé… : Seulement pour des efforts soutenus (monter deux étages) (0), En marchant vite ou en montée (1), À la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge (2), Au point de s’arrêter après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat (3), Au moindre effort (4)
- Stade 0 à 1 : dyspnée pour des efforts importants : Bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande si besoin ; activité physique, arrêt du tabac.
- Stade 2 à 3 : dyspnée dans la vie quotidienne : Évaluer la tolérance à l’effort (test de marche de 6 minutes) ; bronchodilatateur de longue durée d’action, réadaptation respiratoire ; gaz du sang si stade 3.
- Stade 4 : dyspnée au moindre effort : Gaz du sang, avis pneumologique ; rechercher une insuffisance respiratoire chronique.
Diagnostic et sévérité de la BPCO
Le diagnostic repose sur un rapport VEMS/CVF < 70 % après bronchodilatateur chez un patient exposé ou symptomatique. La spirométrie peut être réalisée par le médecin généraliste formé ou par un professionnel formé (interprétation médicale).
| Stade | Obstruction (VEMS après bronchodilatateur) |
|---|---|
| I : léger | VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite |
| II : modéré | 50 % ≤ VEMS < 80 % |
| III : sévère | 30 % ≤ VEMS < 50 % |
| IV : très sévère | VEMS < 30 %, ou < 50 % avec insuffisance respiratoire chronique grave |
- Évaluer aussi : dyspnée (mMRC), nombre d’exacerbations par an et hospitalisations, SpO2, état nutritionnel (IMC < 21 kg/m², perte de poids), qualité de vie, comorbidités (cardiovasculaires, dépression, ostéoporose, cancer du poumon).
- Test de marche de 6 minutes si dyspnée dans les activités quotidiennes (mMRC ≥ 2).
- La classification internationale GOLD regroupe les patients en A (peu de symptômes, peu d’exacerbations), B (symptomatiques) et E (exacerbations fréquentes ou hospitalisation).
Traitement de fond de la BPCO
Médicaments
| Étape | Traitement | Quand |
|---|---|---|
| 1re intention | Bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande | Dyspnée ou limitation à l’effort |
| 1re intention | 1 bronchodilatateur de longue durée d’action (LAMA à privilégier si exacerbations) | Dyspnée quotidienne et/ou exacerbations |
| 2e intention | LAMA + LABA | Dyspnée persistante (mMRC ≥ 2), avec ou sans exacerbations |
| 2e intention | LABA + corticoïde inhalé | Exacerbations sans dyspnée importante, composante asthmatique |
| 3e intention | LAMA + LABA + corticoïde inhalé (pneumologue) | Exacerbations persistantes ; remboursé dans les formes sévères |
- Non recommandés : corticoïde inhalé seul, corticoïde oral au long cours, mucolytiques, antileucotriènes, antitussifs ; antitussifs opiacés contre-indiqués.
- Les bêtabloquants cardiosélectifs ne sont pas contre-indiqués.
- Corticoïdes inhalés : risque de pneumonie ; désescalade dès que possible. Les éosinophiles sanguins (≥ 300/mm³) orientent vers leur intérêt.
- GOLD 2025 propose d’emblée LAMA + LABA chez les patients symptomatiques (groupe B) ou exacerbateurs (groupe E), et la trithérapie si exacerbations avec éosinophiles ≥ 300/mm³.
Non médicamenteux
- Arrêt du tabac à chaque étape : substituts nicotiniques, accompagnement, varénicline ou bupropion selon les cas.
- Réadaptation respiratoire : réentraînement à l’effort, éducation, kinésithérapie ; après une exacerbation et dès que la dyspnée limite les activités.
- Activité physique régulière adaptée ; prise en charge nutritionnelle si dénutrition.
- Vaccinations : grippe chaque année ; pneumocoque selon le calendrier vaccinal ; VRS à partir de 65 ans en cas de maladie respiratoire chronique (HAS 2024) ; Covid-19 selon les recommandations.
- Éducation thérapeutique : technique d’inhalation, plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation (avec antibiotique et corticoïde de réserve chez le patient à risque).
- Oxygénothérapie de longue durée et ventilation : indications posées par le pneumologue (insuffisance respiratoire chronique).
Exacerbation de BPCO
Aggravation aiguë des symptômes respiratoires (toux, expectoration, dyspnée) au-delà des variations quotidiennes, imposant de modifier le traitement (bronchodilatateurs majorés plus de 24 heures, antibiotique ou corticoïde). Causes : infections virales ou bactériennes, pollution, arrêt du traitement ; un tiers sans cause retrouvée.
| Traitement | En ville |
|---|---|
| Bronchodilatateurs de courte durée d’action | Majorer dose et fréquence jusqu’à amélioration |
| Antibiotique | Seulement si purulence de l’expectoration (couleur, volume, épaisseur) ; 5 jours : amoxicilline 3 g/j ; terrain à risque : amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j |
| Corticoïde oral | Au cas par cas, si dyspnée invalidante ou absence d’amélioration : prednisone 30 à 40 mg pendant 5 jours |
| Kinésithérapie | Si encombrement bronchique |
| Non recommandés | Théophylline, mucomodificateurs |
- Différencier d’une pneumonie, d’une insuffisance cardiaque, d’une embolie pulmonaire ou d’un syndrome coronarien. Pas de spirométrie à la phase aiguë.
- Réévaluer en 24 à 72 heures (48 heures sous antibiotique).
- Au décours, pour tous : aide au sevrage tabagique, éducation et plan d’action, réadaptation respiratoire, suivi du poids, vaccinations, avis pneumologique à distance.
Ordonnances types pour la BPCO
Bronchodilatateur de courte durée d’action
- Salbutamol 100 µg/dose, suspension pour inhalation en flacon pressurisé : 1 à 2 bouffées en cas de dyspnée ; au-delà de 8 bouffées par jour, consulter.
Anticholinergique de longue durée d’action (LAMA)
- Tiotropium 18 µg, poudre pour inhalation en gélule (avec son inhalateur) : Inhaler le contenu d’une gélule une fois par jour, à heure fixe. Ne pas avaler les gélules.
Bithérapie LAMA + LABA
- Uméclidinium 55 µg / vilantérol 22 µg, poudre pour inhalation : 1 inhalation une fois par jour, à heure fixe.
Majoration des bronchodilatateurs
- Salbutamol 100 µg/dose, suspension pour inhalation : Augmenter la dose et la fréquence des prises selon la dyspnée, jusqu’à amélioration. Consulter si le soulagement est insuffisant ou si les prises deviennent très rapprochées.
- Chambre d’inhalation : 1
Antibiotique (expectoration purulente)
- Amoxicilline 1 g, comprimé : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 5 jours.
Antibiotique sur terrain à risque
- Amoxicilline 1 g / acide clavulanique 125 mg, comprimé : 1 comprimé 3 fois par jour, au début des repas, pendant 5 jours.
Corticoïde oral (au cas par cas)
- Prednisone 20 mg, comprimé : 30 à 40 mg par jour en une prise le matin (1½ à 2 comprimés), pendant 5 jours.
Bilan diagnostique
- Explorations fonctionnelles respiratoires : spirométrie avec test de réversibilité
- Radiographie thoracique de face
- NFS
Conseils au patient
- Arrêter de fumer est le seul moyen de ralentir la maladie : demandez de l’aide, des traitements existent.
- Prenez votre traitement inhalé tous les jours et faites vérifier votre technique d’inhalation.
- Restez actif : la marche quotidienne et la réadaptation respiratoire améliorent l’essoufflement.
- Faites chaque année le vaccin contre la grippe, et les vaccins contre le pneumocoque et le VRS selon les recommandations.
- Connaissez votre plan d’action : en cas de crachats plus abondants ou colorés et d’essoufflement accru, appelez votre médecin.
- Appelez le 15 en cas d’essoufflement au repos, de lèvres bleues, de somnolence ou de confusion inhabituelles, ou de jambes qui gonflent.
Questions fréquentes sur la BPCO
Comment diagnostiquer une BPCO ?
Par une spirométrie : un rapport VEMS/CVF inférieur à 70 % après bronchodilatateur confirme le trouble ventilatoire obstructif non réversible chez un patient exposé (tabac, expositions professionnelles) ou symptomatique. La sévérité de l’obstruction est classée en stades I à IV selon le VEMS.
Quel est le traitement de première intention de la BPCO ?
Un bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande, puis, en cas de dyspnée quotidienne ou d’exacerbations, un bronchodilatateur de longue durée d’action, de préférence un anticholinergique (comme le tiotropium) en cas d’exacerbations. L’arrêt du tabac, les vaccinations et l’activité physique sont indispensables.
Quand prescrire un corticoïde inhalé dans la BPCO ?
Jamais seul. Associé à un bêta-2 de longue durée d’action en cas d’exacerbations répétées sans dyspnée importante et avec une composante asthmatique, ou en trithérapie en cas d’exacerbations persistantes sous bithérapie. Un taux d’éosinophiles sanguins élevé (≥ 300/mm³) est en faveur. Il est arrêté en cas de pneumonie.
Faut-il un antibiotique pour une exacerbation de BPCO ?
Seulement si l’expectoration devient purulente (couleur, volume ou épaisseur). L’antibiotique est donné 5 jours : amoxicilline 3 g/j, ou amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j en cas de facteur de risque (VEMS < 50 %, plus de 2 exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygène à domicile, corticothérapie orale chronique).
Quelle dose de corticoïde pour une exacerbation de BPCO ?
En ville, au cas par cas, si la dyspnée devient invalidante ou sans amélioration sous bronchodilatateurs : prednisone 30 à 40 mg par jour pendant 5 jours. Les cures répétées exposent à l’ostéoporose, au diabète et à la fonte musculaire.
Quand hospitaliser une exacerbation de BPCO ?
En cas de dyspnée de repos, de respiration paradoxale ou de mise en jeu des muscles accessoires, de troubles de la conscience, de SpO2 inférieure à 90 %, de cyanose ou d’œdèmes, d’âge supérieur à 85 ans, de comorbidités importantes ou d’absence d’autonomie à domicile.
Qu’est-ce que l’échelle mMRC ?
Une échelle de dyspnée en 5 stades : 0 pour un essoufflement seulement lors d’efforts soutenus, 1 en marchant vite ou en montée, 2 à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge, 3 obligeant à s’arrêter après une centaine de mètres, 4 au moindre effort.
Quels vaccins pour un patient atteint de BPCO ?
La grippe chaque année, le pneumocoque selon le calendrier vaccinal, et le VRS à partir de 65 ans en cas de maladie respiratoire chronique selon la HAS (2024), ainsi que le Covid-19 selon les recommandations en vigueur.
Qu’est-ce que la réadaptation respiratoire ?
Un programme associant réentraînement à l’effort, éducation thérapeutique, kinésithérapie et accompagnement nutritionnel et psychologique. Elle améliore la dyspnée et la qualité de vie et est proposée dès que l’essoufflement limite les activités ou après une exacerbation.
Voir aussi sur ordonnance.net
- Ordonnance type : BPCO stable, traitement de fond initial
- Ordonnance type : exacerbation de BPCO non grave
- Conduite à tenir : asthme de l’adulte
- Ordonnance type : bronchite aiguë
Sources et recommandations
- HAS — Guide du parcours de soins : bronchopneumopathie chronique obstructive (actualisation, intégrant SPLF 2016 et 2017, NICE 2018) (Novembre 2019)
- SPLF — Actualisation des propositions thérapeutiques de la BPCO stable (Zysman et al., Rev Mal Respir 2021) (2021)
- GOLD — Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (groupes A, B, E) (2025)
- HAS — Stratégie vaccinale de prévention des infections par le VRS chez l’adulte âgé de 60 ans et plus (Juin 2024)
- ANSM — Base de données publique des médicaments : RCP du tiotropium ; conditions de remboursement des trithérapies (formes sévères) (Consulté en octobre 2026)