Cystite aiguë de la femme : conduite à tenir
Simple, à risque de complication, récidivante, grossesse · Infectiologie, Urologie, Gynécologie-Obstétrique · Sources : HAS, mise à jour mai 2025
L’essentiel
- Diagnostic clinique : brûlures mictionnelles et/ou urgenturies, pollakiurie, sans fièvre ni douleur lombaire.
- Bandelette urinaire : leucocytes ET nitrites négatifs chez une femme symptomatique → infection urinaire très peu probable (VPN > 95 %) : chercher un autre diagnostic.
- Cystite simple : pas d’ECBU. Fosfomycine-trométamol 3 g en prise unique, ou pivmécillinam 400 mg × 2/j pendant 3 jours. Les autres antibiotiques ne sont pas indiqués.
- À risque de complication (grossesse, anomalie urinaire, DFG < 30, immunodépression grave, > 75 ans, > 65 ans fragile) : ECBU et traitement de 7 jours, de préférence adapté à l’antibiogramme.
- Le diabète n’est pas un facteur de risque de complication.
- Récidivante (≥ 4 épisodes en 12 mois) : prévention ; antibioprophylaxie seulement si au moins 1 épisode par mois.
- Depuis 2024 : bandelette et antibiotique en pharmacie pour les femmes de 16 à 65 ans sans critère d’exclusion, et ordonnance conditionnelle « si BU+ ».
Pyélonéphrite ou gravité : consultation médicale urgente
- Fièvre > 38 °C ou hypothermie < 36 °C, frissons
- Douleur d’une fosse lombaire ou d’un flanc
- Vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
- Signes de sepsis : pression artérielle systolique < 90 mmHg, fréquence cardiaque > 110/min, fréquence respiratoire > 20/min
- Altération de l’état général
Diagnostic de la cystite
Diagnostic clinique : brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses (urgenturies), d’apparition récente, sans fièvre ni douleur lombaire.
- Grossesse
- Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
- Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min)
- Immunodépression grave
- Âge > 75 ans, ou > 65 ans avec au moins 3 critères de Fried
- Le diabète, de type 1 ou 2, n’est pas un facteur de risque de complication.
Bandelette urinaire (BU)
- Sur urines du 2e jet fraîchement émises, dans un récipient propre et sec (non stérile) ; pas de toilette préalable nécessaire ; lecture après 1 à 2 minutes.
- Leucocytes ET nitrites négatifs chez une femme symptomatique : valeur prédictive négative > 95 % (hors immunodépression grave) → rechercher un autre diagnostic.
- Leucocytes et/ou nitrites positifs : diagnostic de cystite conforté.
ECBU
- Pas d’ECBU dans la cystite simple.
- ECBU indiqué : cystite à risque de complication, grossesse, évolution défavorable (persistance ou aggravation après 3 jours), récidive précoce dans les 2 semaines, avant une antibioprophylaxie.
- ECBU positif si leucocyturie ≥ 10⁴/mL et bactériurie ≥ 10³ UFC/mL pour *E. coli* et *S. saprophyticus*, ≥ 10⁴ UFC/mL pour les autres bactéries ; en cas de discordance, la clinique prime.
- Colonisation (ECBU positif sans symptôme) : ne pas traiter, sauf grossesse et chirurgie urologique programmée.
Les formes de cystite
| Forme | Définition | ECBU | Traitement |
|---|---|---|---|
| Simple | Aucun facteur de risque de complication | Non | Fosfomycine 3 g dose unique (pivmécillinam 3 j) |
| À risque de complication | Au moins 1 facteur de risque | Oui | 7 jours, de préférence selon l’antibiogramme |
| Récidivante | ≥ 4 épisodes en 12 mois | Avant antibioprophylaxie | Épisode : comme une cystite ; prévention |
| Grossesse | Cystite de la femme enceinte | Oui + contrôle | Fosfomycine 3 g dose unique (pivmécillinam 7 j) |
Diagnostics différentiels
- Pyélonéphrite aiguë : fièvre, frissons, douleur lombaire, vomissements.
- Vaginite : leucorrhées, prurit vulvaire ou vaginal.
- Urétrite, IST selon le contexte.
- Chez l’homme : infection urinaire masculine, prise en charge spécifique (ECBU systématique).
Traitement de la cystite
Simple
| Intention | Antibiotique | Posologie | Durée |
|---|---|---|---|
| 1re | Fosfomycine-trométamol | 3 g | Prise unique |
| 2e | Pivmécillinam | 400 mg 2 fois par jour | 3 jours |
Les autres antibiotiques ne sont pas indiqués. Pas d’ECBU, sauf évolution défavorable après 3 jours ou récidive précoce dans les 2 semaines.
À risque
Traitement différé, adapté à l’antibiogramme (à privilégier)
| Intention | Antibiotique | Posologie | Durée |
|---|---|---|---|
| 1re | Amoxicilline | 1 g 3 fois par jour | 7 jours |
| 2e | Pivmécillinam | 400 mg 2 fois par jour | 7 jours |
| 3e | Nitrofurantoïne | 100 mg 3 fois par jour | 7 jours |
Traitement ne pouvant être différé (probabiliste)
| Intention | Antibiotique | Posologie | Durée |
|---|---|---|---|
| 1re | Nitrofurantoïne | 100 mg 3 fois par jour | 7 jours |
| 2e | Fosfomycine-trométamol | 3 g à J1, J3 et J5 | 3 prises |
Nitrofurantoïne : contre-indiquée si DFG < 45 mL/min ou en cas de traitements itératifs.
Grossesse
Traitement probabiliste, sans attendre l’antibiogramme
| Intention | Antibiotique | Posologie | Durée |
|---|---|---|---|
| 1re | Fosfomycine-trométamol | 3 g | Prise unique |
| 2e | Pivmécillinam | 400 mg 2 fois par jour | 7 jours |
En cas d’échec ou de résistance (selon l’antibiogramme)
| Intention | Antibiotique | Posologie | Durée |
|---|---|---|---|
| 1re | Amoxicilline | 1 g 3 fois par jour | 7 jours |
| 2e | Triméthoprime (à éviter avant 10 SA) | 300 mg par jour | 7 jours |
| 3e | Nitrofurantoïne | 100 mg 3 fois par jour | 7 jours |
| 4e | Cotrimoxazole (à éviter avant 10 SA) | 800 mg/160 mg 2 fois par jour | 7 jours |
| 4e | Amoxicilline-acide clavulanique | 1 g 3 fois par jour | 7 jours |
ECBU de contrôle 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.
Récidives
- Épisode aigu : traitement d’une cystite.
- Mesures générales : apports hydriques suffisants, mictions non retenues, régularisation du transit, arrêt des spermicides.
- Canneberge : 36 mg/j de proanthocyanidines (cystites récidivantes à *E. coli*).
- Après la ménopause : œstrogènes en application locale, sur avis gynécologique.
Antibioprophylaxie (si au moins 1 épisode par mois, après un ECBU)
| Intention | Antibiotique | Posologie |
|---|---|---|
| 1re | Fosfomycine-trométamol | 3 g en prise unique, tous les 7 jours au maximum |
| 1re | Triméthoprime | 150 mg par jour, au coucher |
| 2e | Cotrimoxazole | 400 mg/80 mg par jour, au coucher |
Cystites post-coïtales : prise dans les 2 heures avant ou après le rapport. En prévention, la nitrofurantoïne est contre-indiquée, les bêta-lactamines sont à éviter et les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées.
- Femme de 16 à 65 ans avec des symptômes récents : bandelette en officine ; si leucocytes ou nitrites positifs, le pharmacien peut délivrer fosfomycine-trométamol 3 g (1re intention) ou pivmécillinam 400 mg × 2/j pendant 3 jours.
- Orientation vers un médecin si : grossesse avérée ou non exclue, leucorrhées ou prurit, ≥ 3 cystites en 12 mois, cystite non résolue dans les 15 derniers jours, anomalie de l’arbre urinaire, immunodépression, cathéter veineux implanté, DFG < 30, antibiotique en cours, fluoroquinolone dans les 3 derniers mois.
- Orientation en urgence si fièvre, frissons, hypothermie, douleur lombaire, vomissements ou signes de sepsis.
- Ordonnance conditionnelle : le médecin inscrit « si BU+ » en regard de l’antibiotique ; le pharmacien ne le délivre que si la bandelette est positive.
Ordonnances types pour la cystite
Cystite simple : fosfomycine-trométamol
- Fosfomycine-trométamol 3 g, granulés pour solution buvable en sachet : 1 sachet en une prise unique, à distance des repas, de préférence le soir au coucher après avoir uriné.
Cystite simple : pivmécillinam 3 jours
- Pivmécillinam 200 mg, comprimé : 2 comprimés matin et soir pendant 3 jours, au cours du repas, avec un grand verre d’eau.
Ordonnance conditionnelle (bandelette en pharmacie)
- Si BU+ :
- Fosfomycine-trométamol 3 g, granulés pour solution buvable en sachet : 1 sachet en une prise unique, à distance des repas, de préférence le soir au coucher après avoir uriné.
ECBU avant traitement
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme : À réaliser avant tout traitement antibiotique.
Selon l’antibiogramme : amoxicilline 7 jours
- Amoxicilline 1 g, comprimé : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 7 jours.
Selon l’antibiogramme : pivmécillinam 7 jours
- Pivmécillinam 200 mg, comprimé : 2 comprimés matin et soir pendant 7 jours, au cours du repas, avec un grand verre d’eau.
Nitrofurantoïne 7 jours
- Nitrofurantoïne 50 mg, gélule : 2 gélules 3 fois par jour pendant 7 jours, au cours des repas.
Probabiliste : fosfomycine à J1, J3, J5
- Fosfomycine-trométamol 3 g, granulés pour solution buvable en sachet : 1 sachet à J1, J3 et J5 (3 sachets au total), à distance des repas, le soir au coucher après avoir uriné.
Cystite de la femme enceinte : fosfomycine
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme : Avant le début du traitement.
- Fosfomycine-trométamol 3 g, granulés pour solution buvable en sachet : 1 sachet en une prise unique, à distance des repas, de préférence le soir au coucher après avoir uriné.
- Contrôle :
- ECBU : 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement.
Cystite de la femme enceinte : pivmécillinam 7 jours
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme : Avant le début du traitement.
- Pivmécillinam 200 mg, comprimé : 2 comprimés matin et soir pendant 7 jours, au cours du repas, avec un grand verre d’eau.
- Contrôle :
- ECBU : 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement.
Antibioprophylaxie : fosfomycine
- Fosfomycine-trométamol 3 g, granulés pour solution buvable en sachet : 1 sachet tous les 7 jours au maximum. Si cystites post-coïtales : dans les 2 heures avant ou après le rapport.
Antibioprophylaxie : triméthoprime
- Triméthoprime : 150 mg une fois par jour, au coucher. Si cystites post-coïtales : dans les 2 heures avant ou après le rapport.
Antibioprophylaxie : cotrimoxazole (2e intention)
- Cotrimoxazole 400 mg/80 mg, comprimé : 1 comprimé par jour, au coucher. Si cystites post-coïtales : dans les 2 heures avant ou après le rapport.
Calculateur des critères de Fried
Femme de plus de 65 ans : ≥ 3 critères = cystite à risque de complication
- Perte de poids involontaire au cours de la dernière année (+1)
- Vitesse de marche lente (+1)
- Faible endurance (+1)
- Faiblesse, fatigue (+1)
- Activité physique réduite (+1)
- Moins de 3 critères : Entre 65 et 75 ans, l’âge seul n’est pas un facteur de risque de complication.
- 3 critères ou plus : fragilité : Après 65 ans, la cystite est à risque de complication : ECBU et traitement de 7 jours.
Conseils à la patiente
- Fosfomycine : prendre le sachet en une seule fois, à distance des repas, de préférence le soir au coucher après avoir uriné.
- Boire suffisamment au cours de la journée.
- Ne pas se retenir d’uriner.
- Lutter contre la constipation.
- Arrêter les spermicides s’ils sont utilisés.
- Consulter rapidement en cas de fièvre, de frissons, de douleur dans le bas du dos ou sur le côté, de vomissements, ou si l’état général se dégrade.
- Consulter si les symptômes persistent ou s’aggravent après 48 heures de traitement, ou en cas de sang dans les urines après le traitement.
- Cystites à répétition : en parler à son médecin, une prévention est possible.
Questions fréquentes sur la cystite
Quel antibiotique pour une cystite simple ?
La fosfomycine-trométamol 3 g en prise unique, en 1re intention. En 2e intention : pivmécillinam 400 mg 2 fois par jour pendant 3 jours. Les autres antibiotiques ne sont pas indiqués dans la cystite simple.
Faut-il faire un ECBU pour une cystite ?
Pas pour une cystite simple : la bandelette urinaire suffit. L’ECBU est indiqué en cas de cystite à risque de complication, de grossesse, d’évolution défavorable après 3 jours, de récidive précoce dans les 2 semaines, ou avant une antibioprophylaxie.
Qu’est-ce qu’une cystite à risque de complication ?
Une cystite chez une femme qui a au moins un facteur de risque : grossesse, anomalie de l’arbre urinaire, insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min), immunodépression grave, âge supérieur à 75 ans, ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried. Le diabète n’est pas un facteur de risque de complication.
Comment interpréter la bandelette urinaire ?
Chez une femme symptomatique, des leucocytes et des nitrites tous deux négatifs excluent l’infection urinaire avec une valeur prédictive négative supérieure à 95 %, sauf immunodépression grave : il faut alors chercher un autre diagnostic. Une bandelette positive aux leucocytes et/ou aux nitrites conforte le diagnostic.
Comment traiter une cystite pendant la grossesse ?
ECBU, puis sans attendre le résultat : fosfomycine-trométamol 3 g en prise unique (1re intention) ou pivmécillinam 400 mg 2 fois par jour pendant 7 jours. Le traitement est adapté à l’antibiogramme en cas d’échec. ECBU de contrôle 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement.
Comment prévenir les cystites récidivantes ?
Une cystite est dite récidivante à partir de 4 épisodes en 12 mois. Mesures : boire suffisamment, ne pas se retenir d’uriner, régulariser le transit, arrêter les spermicides ; canneberge (36 mg/j de proanthocyanidines) ; œstrogènes locaux après la ménopause sur avis gynécologique. Une antibioprophylaxie ne se discute qu’à partir d’un épisode par mois.
Le pharmacien peut-il délivrer un antibiotique pour une cystite ?
Oui, depuis 2024, pour les femmes de 16 à 65 ans sans critère d’exclusion : si la bandelette réalisée en pharmacie est positive aux leucocytes ou aux nitrites, il peut délivrer la fosfomycine-trométamol ou le pivmécillinam. Le médecin peut aussi rédiger une ordonnance conditionnelle « si BU+ ».
Quels signes doivent faire penser à une pyélonéphrite ?
Fièvre ou frissons, douleur lombaire ou d’un flanc, vomissements ou douleurs abdominales, altération de l’état général. Ce n’est plus une cystite simple : il faut consulter rapidement, en urgence en cas de signes de sepsis.
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Sources et recommandations
- HAS · SPILF · GPIP — Choix et durées d’antibiothérapies : cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante, de la femme (fiche mémo) (2016 · mises à jour août 2021, 2024, mai 2025)
- HAS · SPILF · GPIP — Choix et durées d’antibiothérapies : femme enceinte, colonisation urinaire et cystite (fiche mémo) (Août 2021 · mise à jour mai 2025)
- HAS — Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes : synthèse (Actualisation août 2024)
- SPILF — Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte (bandelette urinaire, ECBU) (Actualisation décembre 2015)
- Assurance maladie — Prise en charge à l’officine de la femme présentant une gêne fonctionnelle urinaire (logigramme du protocole officinal) (Juin 2024 · mise à jour décembre 2024)
- Légifrance — Arrêté du 17 juin 2024 : TROD angine et cystite en officine, délivrance d’antibiotiques et ordonnance de dispensation conditionnelle (Juin 2024)