Pyélonéphrite aiguë de la femme : conduite à tenir
Simple, à risque de complication, grave, grossesse · Infectiologie, Urologie · Sources : HAS, mise à jour mai 2025
L’essentiel
- Fièvre, frissons, douleur lombaire ou du flanc, avec ou sans signes de cystite : pyélonéphrite aiguë (PNA).
- ECBU systématique, quel que soit le résultat de la bandelette, avant tout antibiotique.
- PNA simple : traitement ambulatoire ; fluoroquinolone orale en probabiliste (ciprofloxacine ou lévofloxacine) si pas de quinolone dans les 6 mois, sinon ceftriaxone.
- Relais selon l’antibiogramme vers la molécule au spectre le plus étroit : amoxicilline en premier. Durée totale 7 jours (fluoroquinolone ou ceftriaxone) ou 10 jours (autres).
- À risque de complication : CRP, créatinine, uroscanner dans les 24 h ; mêmes antibiotiques, 10 jours si évolution rapidement favorable.
- Réévaluation à 72 h ; pas d’ECBU de contrôle si l’évolution est favorable.
- PNA grave (sepsis, choc, obstacle) et grossesse : hospitalisation.
Signes de gravité : hospitalisation en urgence
- Sepsis grave : hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 40 mmHg), confusion, SpO2 < 90 %, oligurie
- Choc septique : hypotension persistante malgré le remplissage
- Obstacle sur les voies urinaires nécessitant un drainage chirurgical ou interventionnel
Diagnostic de la pyélonéphrite aiguë
Fièvre et/ou frissons, douleur de la fosse lombaire ou du flanc (souvent unilatérale), avec ou sans signes de cystite ; parfois vomissements, diarrhée ou douleurs abdominales.
- Grossesse
- Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
- Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min)
- Immunodépression grave
- Âge > 75 ans, ou > 65 ans avec au moins 3 critères de Fried
- Le diabète, de type 1 ou 2, n’est pas un facteur de risque de complication.
Examens
| Examen | PNA simple | PNA à risque de complication |
|---|---|---|
| ECBU | Systématique, quel que soit le résultat de la BU | Systématique |
| Biologie | Aucune (pas d’hémocultures) | CRP, créatinine |
| Imagerie | Échographie dans les 24 h si hyperalgique, ou si évolution défavorable à 72 h | Uroscanner en urgence, au plus tard dans les 24 h (échographie si contre-indication) |
- Bandelette urinaire conseillée : sa négativité doit faire évoquer un autre diagnostic.
- ECBU positif si leucocyturie ≥ 10⁴/mL et bactériurie ≥ 10³ UFC/mL pour *E. coli* et *S. saprophyticus*, ≥ 10⁴ UFC/mL pour les autres bactéries.
Signes de gravité
| Situation | Critères |
|---|---|
| Sepsis grave | Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg), lactates > 2 mmol/L, dysfonction d’organe : confusion, SpO2 < 90 %, oligurie, créatinine élevée, thrombopénie… |
| Choc septique | Hypotension persistante (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg) malgré le remplissage |
| Obstacle | Indication de drainage chirurgical ou interventionnel |
Traitement de la pyélonéphrite aiguë
Probabiliste
Débuté immédiatement après l’ECBU, en attendant l’antibiogramme. PNA simple : traitement ambulatoire.
| Situation | Antibiotique | Posologie |
|---|---|---|
| 1re intention : pas de quinolone dans les 6 mois | Ciprofloxacine (orale) | 500 mg 2 fois par jour |
| ou lévofloxacine (orale) | 500 mg 1 fois par jour | |
| 2e intention : quinolone dans les 6 mois | Ceftriaxone (IM, IV) | 1 g par jour (2 g si signes de gravité ou IMC > 30) |
Relais oral
Désescalade fortement recommandée vers la molécule active au spectre le plus étroit, par ordre de préférence :
| Ordre | Antibiotique | Posologie | Durée totale |
|---|---|---|---|
| 1 | Amoxicilline | 1 g 3 fois par jour | 10 jours |
| 2 | Cotrimoxazole | 800 mg/160 mg 2 fois par jour | 10 jours |
| 3 | Amoxicilline-acide clavulanique | 1 g 3 fois par jour | 10 jours |
| 4 | Ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine | 500 mg × 2, 500 mg × 1 ou 200 mg × 2 par jour | 7 jours |
| 5 | Céfixime | 200 mg 2 fois par jour | 10 jours |
| 6 | Ceftriaxone | 1 à 2 g par jour | 7 jours |
Entérobactérie productrice de BLSE : se référer aux recommandations de la SPILF.
À risque de complication
- Antibiotiques probabilistes et de relais comparables à la PNA simple.
- Durée : 10 jours si l’évolution est rapidement favorable.
- En cas d’hospitalisation : C3G parentérale privilégiée par rapport aux fluoroquinolones.
Grossesse, PNA grave
- PNA gravidique : hospitalisation initiale le plus souvent ; ECBU en urgence, avis obstétrical, échographie ; C3G injectable en probabiliste.
- PNA grave : hospitalisation systématique ; C3G parentérale + amikacine (carbapénème + amikacine si choc septique avec risque de BLSE) ; drainage en urgence en cas d’obstacle.
- Réévaluation systématique à 72 heures.
- Pas d’ECBU de contrôle si l’évolution est favorable.
- Évolution défavorable à 72 h : ECBU de contrôle et imagerie (échographie si lithiase suspectée, uroscanner si abcès suspecté).
- Ne pas les utiliser si une quinolone a été prise dans les 6 derniers mois.
- Respecter les mises en garde de l’ANSM : tendinopathies, atteinte de l’aorte, effets neuropsychiques ; informer la patiente.
Ordonnances types pour la pyélonéphrite
PNA simple : ECBU
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme : En urgence, avant tout antibiotique.
PNA à risque : ECBU, biologie, uroscanner
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme : En urgence, avant tout antibiotique.
- CRP, créatininémie
- Uroscanner (scanner des voies urinaires) : En urgence, au plus tard dans les 24 heures. Échographie rénale en cas de contre-indication.
Ciprofloxacine (pas de quinolone dans les 6 mois)
- Ciprofloxacine 500 mg, comprimé : 1 comprimé matin et soir pendant 7 jours, à adapter à l’antibiogramme.
- Paracétamol 1 g, comprimé : 1 comprimé jusqu’à 3 fois par jour si fièvre ou douleur, en respectant au moins 6 heures entre deux prises.
Lévofloxacine (pas de quinolone dans les 6 mois)
- Lévofloxacine 500 mg, comprimé : 1 comprimé par jour pendant 7 jours, à adapter à l’antibiogramme.
- Paracétamol 1 g, comprimé : 1 comprimé jusqu’à 3 fois par jour si fièvre ou douleur, en respectant au moins 6 heures entre deux prises.
Ceftriaxone (quinolone dans les 6 mois)
- Ceftriaxone 1 g, poudre et solvant pour solution injectable : 1 injection IM (ou IV) par jour jusqu’au relais oral adapté à l’antibiogramme (7 jours si ceftriaxone jusqu’au bout). 2 g par jour si IMC > 30.
- Soins infirmiers à domicile : Injection quotidienne de ceftriaxone, y compris dimanches et jours fériés.
- Paracétamol 1 g, comprimé : 1 comprimé jusqu’à 3 fois par jour si fièvre ou douleur, en respectant au moins 6 heures entre deux prises.
Relais : amoxicilline (1er choix)
- Amoxicilline 1 g, comprimé : 1 comprimé 3 fois par jour, pour une durée totale de traitement de 10 jours.
Relais : cotrimoxazole
- Sulfaméthoxazole-triméthoprime 800 mg/160 mg, comprimé : 1 comprimé matin et soir, pour une durée totale de traitement de 10 jours.
Relais : amoxicilline-acide clavulanique
- Amoxicilline-acide clavulanique 1 g/125 mg, poudre pour suspension buvable en sachet : 1 sachet 3 fois par jour, en début de repas, pour une durée totale de traitement de 10 jours.
Relais : céfixime
- Céfixime 200 mg, comprimé : 1 comprimé matin et soir, pour une durée totale de traitement de 10 jours.
Calculateur des critères de Fried
Femme de plus de 65 ans : ≥ 3 critères = PNA à risque de complication
- Perte de poids involontaire au cours de la dernière année (+1)
- Vitesse de marche lente (+1)
- Faible endurance (+1)
- Faiblesse, fatigue (+1)
- Activité physique réduite (+1)
- Moins de 3 critères : Entre 65 et 75 ans, l’âge seul n’est pas un facteur de risque de complication.
- 3 critères ou plus : fragilité : Après 65 ans, la PNA est à risque de complication : bilan biologique et uroscanner.
Conseils à la patiente
- Faire l’ECBU avant de commencer l’antibiotique.
- Prendre l’antibiotique comme prescrit et jusqu’au bout ; il pourra être changé selon le résultat de l’ECBU.
- Boire régulièrement ; paracétamol contre la fièvre et la douleur.
- La fièvre doit diminuer dans les 72 premières heures : un nouvel examen est prévu à ce moment-là.
- Consulter en urgence en cas de malaise, de confusion, de vomissements empêchant de prendre les comprimés, de douleur qui s’aggrave ou de fièvre qui persiste au-delà de 72 heures.
- Sous fluoroquinolone : arrêter et consulter en cas de douleur d’un tendon ; éviter le soleil.
Questions fréquentes sur la pyélonéphrite
Quel antibiotique pour une pyélonéphrite aiguë ?
En probabiliste, après l’ECBU : ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour ou lévofloxacine 500 mg par jour si aucune quinolone n’a été prise dans les 6 mois ; sinon ceftriaxone 1 g par jour. Le traitement est ensuite adapté à l’antibiogramme, l’amoxicilline étant le premier choix.
Combien de jours de traitement pour une pyélonéphrite ?
PNA simple : 7 jours si la fluoroquinolone ou la ceftriaxone est poursuivie jusqu’au bout, 10 jours avec un relais par amoxicilline, cotrimoxazole, amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime. PNA à risque de complication : 10 jours si l’évolution est rapidement favorable.
Faut-il toujours faire un ECBU ?
Oui, systématiquement et quel que soit le résultat de la bandelette urinaire, avant le début de l’antibiotique. Il permet d’adapter le traitement à l’antibiogramme.
Faut-il faire une échographie ou un scanner ?
PNA simple : pas d’imagerie systématique ; échographie dans les 24 heures si la PNA est hyperalgique, ou en cas d’évolution défavorable à 72 heures. PNA à risque de complication : uroscanner en urgence, au plus tard dans les 24 heures.
Quand hospitaliser une pyélonéphrite ?
Toujours en cas de signe de gravité (sepsis, choc, obstacle à drainer). Aussi en cas de PNA hyperalgique, de doute diagnostique, de vomissements empêchant le traitement oral, de conditions socio-économiques défavorables ou de doute sur l’observance. Pendant la grossesse, l’hospitalisation initiale est le plus souvent recommandée.
Comment traiter une pyélonéphrite pendant la grossesse ?
Le plus souvent à l’hôpital au départ : ECBU en urgence, bilan sanguin, échographie, avis obstétrical systématique, et antibiothérapie probabiliste par céphalosporine de 3e génération injectable.
Quelle différence entre cystite et pyélonéphrite ?
La cystite est une infection de la vessie, sans fièvre ni douleur lombaire. La pyélonéphrite atteint le rein : fièvre, frissons, douleur lombaire ou du flanc. Son traitement est plus long et nécessite toujours un ECBU.
Faut-il un ECBU de contrôle après le traitement ?
Non si l’évolution est favorable. Un ECBU de contrôle n’est indiqué qu’en cas d’évolution défavorable après 72 heures de traitement.
Voir aussi sur ordonnance.net
- Ordonnance type : pyélonéphrite aiguë simple
- Ordonnance type : infection urinaire basse de l’homme
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- Conduite à tenir : cystite aiguë de la femme
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Sources et recommandations
- HAS · SPILF — Choix et durées d’antibiothérapies : pyélonéphrite aiguë de la femme (fiche mémo) (2016 · mises à jour août 2021, 2024, mai 2025)
- HAS — Choix et durées d’antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes : synthèse (Actualisation août 2024)
- SPILF — Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte (gravité, hospitalisation, PNA gravidique) (Actualisation décembre 2015)
- ANSM — Fluoroquinolones : dossier thématique et mises en garde (Consulté en octobre 2026)