Vertiges : conduite à tenir

VPPB, névrite vestibulaire, test HINTS, signes d’alerte · ORL, Neurologie, Urgences · Sources : HAS 2017, GRACE-3 2023

L’essentiel

• Classer le vertige selon son rythme : crises brèves déclenchées par les mouvements de tête (VPPB), vertige continu depuis des heures ou des jours (névrite ou AVC), crises spontanées répétées (Ménière, migraine vestibulaire, AIT).
• VPPB = le plus fréquent : vertige rotatoire de moins de 60 secondes au coucher, au lever ou en se retournant, sans signe auditif ni neurologique ; disparaît seul dans 30 % des cas en 7 jours.
• Diagnostic par le test de Dix-Hallpike ; traitement par manœuvre d’Epley ou de Sémont (grade A/B), répétable dans la même séance ; à défaut, kinésithérapeute formé.
• Pas d’imagerie ni de médicament systématique dans un VPPB typique ; pas de restrictions posturales systématiques après la manœuvre (grade A).
• Vertige continu avec nystagmus : un AVC de la fosse postérieure peut se présenter par un vertige isolé ; le test HINTS, par un praticien formé, oriente ; pas de scanner pour l’éliminer (GRACE-3), IRM si doute.
• Névrite vestibulaire : traitement symptomatique court, lever précoce, rééducation vestibulaire si instabilité persistante ; corticoïdes à discuter (bénéfice incertain).
• Signes d’alerte : céphalée, diplopie, troubles de la parole, impossibilité de marcher, déficit, nystagmus vertical ou changeant de direction, surdité brutale : urgence.
• Chez le sujet âgé : informer du risque de chute, éviter les sédatifs prolongés, revoir les médicaments.

Signes d’alerte : appeler le 15

• Signe neurologique : diplopie, troubles de la parole ou de la déglutition, faiblesse ou engourdissement d’un membre, asymétrie du visage
• Impossibilité de tenir debout ou de marcher seul, chute d’un côté
• Céphalée brutale ou inhabituelle, douleur cervicale (dissection), traumatisme crânien
• Nystagmus vertical, torsionnel pur ou changeant de direction selon le regard
• Surdité brutale associée au vertige

Test HINTS : névrite ou AVC ?

Uniquement chez un patient avec vertige aigu continu ET nystagmus spontané, par un clinicien formé à cet examen. Un seul signe « central » suffit à faire évoquer un AVC.

• Head impulse test (rotation rapide de la tête, regard fixé sur le nez de l’examinateur) : Anormal : saccade de rattrapage d’un côté (profil périphérique) (0), Normal : pas de saccade de rattrapage (inquiétant chez un patient qui a un nystagmus) (1)
• Nystagmus : Horizontal, battant toujours du même côté quelle que soit la direction du regard (0), Changeant de direction selon le regard, vertical ou torsionnel pur (1)
• Test of skew (œil couvert puis découvert alternativement) : Pas de mouvement vertical de réalignement (0), Réalignement vertical d’un œil (déviation verticale) (1)
• Audition (frottement des doigts devant chaque oreille) : Pas de baisse d’audition nouvelle (0), Baisse d’audition unilatérale nouvelle (1)

• Profil périphérique : névrite vestibulaire probable : À condition que le patient puisse marcher et n’ait aucun signe neurologique. Réévaluer rapidement si aggravation.
• Signe central présent : AVC possible : Urgences (15) : IRM cérébrale ; le scanner ne permet pas d’éliminer un AVC de la fosse postérieure.

Orienter un vertige selon son rythme

• Le rythme et le mode de déclenchement orientent mieux que la description du « type » de vertige.
• Un AVC de la fosse postérieure se présente parfois par un vertige isolé, sans déficit évident : ne pas conclure à une névrite sans examen adapté.
• Imagerie inutile dans un VPPB typique isolé ; scanner inutile pour éliminer un AVC dans un vertige aigu (GRACE-3) : IRM si doute.

VPPB : diagnostic et manœuvres (HAS 2017)

• Réorienter vers un oto-neurologue en cas de céphalées, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies, nystagmus spontané atypique ou évolution inattendue (HAS).
• Les exercices de Brandt-Daroff ne sont pas un traitement initial ; ils sont réservés aux VPPB résistants après bilan.
• Efficacité d’un médicament de routine non établie dans le VPPB (HAS).

Ordonnances types : vertiges

Crise vertigineuse

• Acétylleucine 500 mg, comprimé : 2 comprimés matin et soir, pendant la crise ; arrêter dès l’amélioration.
• Métoclopramide 10 mg, comprimé : 1 comprimé jusqu’à 3 fois par jour si nausées ou vomissements, 5 jours au maximum.

Kinésithérapie : VPPB

• Kinésithérapie (libellé recommandé par la HAS) : « Bilan-diagnostic kinésithérapique, manœuvres thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire ».

Rééducation vestibulaire

• Kinésithérapie : « Bilan-diagnostic kinésithérapique et rééducation vestibulaire » (instabilité persistante après une névrite vestibulaire).

Conseils au patient : vertiges

• Le vertige positionnel est dû à de petits cristaux déplacés dans l’oreille interne : il est bénin, mais peut faire tomber.
• Levez-vous lentement : asseyez-vous d’abord au bord du lit, puis mettez-vous debout en vous tenant.
• Après une névrite, remettez-vous à marcher dès que possible : le cerveau compense plus vite quand on bouge.
• Ne conduisez pas tant que les vertiges persistent ou si votre traitement vous rend somnolent.
• Les récidives sont possibles : une nouvelle manœuvre est alors efficace.
• Appelez le 15 en cas de vision double, de troubles de la parole, de faiblesse d’un bras ou d’une jambe, de mal de tête brutal ou d’impossibilité de marcher.

Questions fréquentes sur les vertiges

Qu’est-ce qu’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) ?

C’est le vertige le plus fréquent : une sensation de rotation de moins d’une minute, déclenchée en se couchant, en se levant ou en tournant la tête, due au déplacement de petits cristaux dans l’oreille interne. Il disparaît seul dans 30 % des cas en une semaine.

Comment soigner un VPPB ?

Par une manœuvre libératoire (Epley ou Sémont) réalisée par un médecin ou un kinésithérapeute formé. Elle est très efficace et peut être répétée. Les médicaments n’ont pas d’efficacité démontrée sur le VPPB.

Faut-il faire un scanner pour un vertige ?

Non dans un VPPB typique. Pour un vertige aigu continu, le scanner ne permet pas d’éliminer un AVC du cervelet ou du tronc cérébral : si un doute existe, c’est une IRM qui est indiquée, en urgence.

Quand un vertige doit-il faire penser à un AVC ?

S’il s’accompagne de vision double, de troubles de la parole, de faiblesse ou d’engourdissement, d’un mal de tête inhabituel, d’une impossibilité de marcher, ou si l’examen HINTS montre un signe central. Il faut alors appeler le 15.

Qu’est-ce que la névrite vestibulaire ?

Une atteinte brutale d’un nerf de l’équilibre : grand vertige continu pendant plusieurs jours avec nausées, sans baisse d’audition. Elle guérit progressivement grâce à la compensation du cerveau, favorisée par la reprise rapide de la marche et parfois une rééducation.

Combien de temps dure une névrite vestibulaire ?

Le grand vertige dure en général quelques jours, puis une instabilité peut persister plusieurs semaines. La rééducation vestibulaire aide si elle se prolonge.

Les médicaments contre le vertige sont-ils utiles ?

Ils soulagent la crise et les nausées, mais doivent être pris peu de temps. Ils ne traitent pas la cause et n’ont pas d’efficacité démontrée dans le VPPB.

Les vertiges peuvent-ils récidiver ?

Oui, le VPPB récidive souvent, parfois des mois ou des années plus tard ; une nouvelle manœuvre est alors efficace. Des crises répétées avec baisse d’audition doivent faire consulter un ORL.

Voir aussi sur ordonnance.net

• Ordonnance type : vertige périphérique aigu
• Ordonnance type : nausées et vomissements aigus de l’adulte
• Ordonnance type : hypotension orthostatique iatrogène du sujet âgé
• Conduite à tenir : migraine
• Conduite à tenir : otite

Sources et recommandations

1. HAS — Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques (recommandation de bonne pratique) (Décembre 2017)
2. SAEM — GRACE-3 : Acute dizziness and vertigo in the emergency department (Acad Emerg Med 2023;30:442-486) (2023)
3. Cochrane — Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis) (CD008607) (2011)
4. ANSM — Base de données publique des médicaments : RCP de Tanganil, Agyrax, Serc, métoclopramide (Consulté en octobre 2026)