Paralysie faciale périphérique : guideline et conduite à tenir

Paralysie de Bell : corticoïde dans les 72 heures, antiviral si sévère, protection de l’œil, bilan · ORL, Neurologie, Urgences · Sources : SFORL 2020

L’essentiel

Confirmer le caractère périphérique : atteinte du haut et du bas du visage (front, fermeture de l’œil, bouche) ; une atteinte du bas du visage seul ou d’autres signes neurologiques évoque une atteinte centrale (AVC) : 15.
Examen ORL et neurologique complet : otoscopie, palpation de la parotide et des ganglions, autres nerfs crâniens ; coter la sévérité (House et Brackmann, grades I à VI).
Remettre en cause le diagnostic de paralysie idiopathique si l’installation est progressive au-delà de 72 heures, fluctuante, récidivante, bilatérale, ou avec otoscopie anormale, masse parotidienne, ganglions, surdité, vertiges, autre signe neurologique.
Corticoïde (prednisolone ou méthylprednisolone) le plus tôt possible, idéalement dans les 72 heures (grade A) : 1 mg/kg par jour (60 mg au plus dans les études) pendant 7 à 10 jours ; 2 mg/kg par jour pendant 10 jours dans les formes sévères (grades V et VI).
Antiviral associé (valaciclovir 1 g 3 fois par jour) surtout dans les formes sévères vues dans les 72 heures ; jamais d’antiviral seul (grade A). Zona (vésicules de l’oreille) : corticoïde + valaciclovir 3 g par jour pendant 7 jours (grade B).
Protection de l’œil systématique et précoce : larmes artificielles et gel le jour, occlusion de la paupière la nuit ; œil rouge et douloureux : ophtalmologiste.
Bilan : audiogramme, NFS, glycémie à jeun (± HbA1c), sérologie de Lyme ; VIH, VZV, HSV selon le contexte ; IRM avec gadolinium de tout le trajet du nerf facial, si possible dans le premier mois.
Pas d’électrostimulation ni d’exercices en force (chewing-gum) ; rééducation par orthophoniste ou kinésithérapeute formé dans les formes sévères ; surveillance prolongée si la récupération est incomplète.

Signes qui remettent en cause une paralysie idiopathique

Atteinte du bas du visage seul, faiblesse d’un bras ou d’une jambe, trouble de la parole : atteinte centrale, appeler le 15
Installation progressive au-delà de 72 heures, paralysie fluctuante, récidivante ou des deux côtés
Otoscopie anormale, vésicules de l’oreille (zona), masse de la parotide, ganglions
Surdité du même côté, vertiges, atteinte d’un autre nerf crânien
Œil rouge et douloureux, gêne à la lumière, baisse de vision : ophtalmologiste rapidement

Prednisolone : dose selon le poids

Prednisolone : 1 mg/kg par jour, 60 mg au plus

Paralysie faciale idiopathique : évolution et pronostic

Situation	Évolution (SFORL 2020)
Ensemble des paralysies idiopathiques	Évolution spontanément favorable : plus de 70 % de récupération complète en 6 mois, plus de 80 % de récupération quasi complète
Paralysie partielle au départ	Récupération dans 94 % des cas
Paralysie totale au départ	Récupération dans 61 % des cas
Atteinte axonale sévère (ENMG entre J8 et J30)	Récupération lente en 6 à 18 mois, souvent incomplète, avec syncinésies

Ce qui n’est pas recommandé (SFORL 2020)

Antiviral seul (grade A) ; injection de corticoïde dans l’oreille seule.
Électrothérapie et travail en force (chewing-gum, exercices en biofeedback) : formellement contre-indiqués.
Acupuncture (grade C) et oxygénothérapie hyperbare.
Électroneuromyographie avant le 8e jour (pronostic mal corrélé).

Ordonnances types : paralysie faciale périphérique

Prednisolone 1 mg/kg par jour

Prednisolone : 1 mg/kg par jour, 60 mg au plus, en une prise le matin, pendant 7 à 10 jours 7 à 10 jours (forme sévère : 2 mg/kg par jour pendant 10 jours)

Valaciclovir, associé au corticoïde

Valaciclovir 500 mg, comprimé : 2 comprimés (1 g) 3 fois par jour pendant 7 jours.

Protection de l’œil

Larmes artificielles en unidoses, sans conservateur : 1 goutte dans l’œil atteint plusieurs fois par jour (4 à 8 fois).
Gel ou pommade lubrifiante ophtalmique : Le soir au coucher et si besoin dans la journée.
Pansements adhésifs oculaires : La nuit, maintenir la paupière fermée (adhésif posé horizontalement), sans contact avec l’œil.

Bilan d’une paralysie faciale périphérique

Audiogramme avec tympanométrie (réflexes stapédiens) : Systématique.
NFS, glycémie à jeun (± HbA1c), sérologie de Lyme : Systématique ; VIH, VZV, HSV selon le contexte.
IRM avec injection de gadolinium du trajet du nerf facial, y compris la parotide : Si possible au cours du premier mois ; en urgence si présentation atypique.

Conseils au patient

Commencez le traitement prescrit le plus tôt possible : il est plus efficace dans les 3 premiers jours.
Protégez votre œil : larmes artificielles plusieurs fois par jour, gel le soir, et paupière fermée par un pansement adhésif la nuit.
Ne mettez jamais de compresse ni de rondelle directement sur l’œil.
Consultez rapidement si votre œil devient rouge, douloureux ou si la lumière vous gêne.
N’utilisez pas d’appareil d’électrostimulation et évitez le chewing-gum pour « muscler » le visage.
Faites les examens demandés (audiogramme, prise de sang, IRM).
Appelez le 15 si une faiblesse d’un bras ou d’une jambe ou un trouble de la parole apparaît.

Questions fréquentes sur la paralysie faciale

Comment différencier une paralysie faciale périphérique d’un AVC ?

Dans la paralysie périphérique, tout un côté du visage est atteint, y compris le front et la fermeture de l’œil. Dans un AVC, l’atteinte touche surtout le bas du visage et s’accompagne souvent d’autres signes (faiblesse d’un membre, trouble de la parole) : il faut appeler le 15.

Quel est le traitement d’une paralysie faciale idiopathique ?

Un corticoïde (prednisolone 1 mg/kg par jour pendant 7 à 10 jours), commencé le plus tôt possible, idéalement dans les 72 heures, et une protection de l’œil. Un antiviral est ajouté dans les formes sévères vues tôt.

Faut-il un antiviral dans la paralysie de Bell ?

Jamais seul. Associé au corticoïde, il est recommandé surtout dans les formes sévères vues dans les 72 heures. En cas de zona (vésicules de l’oreille), il est systématique : valaciclovir 3 g par jour pendant 7 jours.

Pourquoi protéger l’œil ?

L’œil ferme mal et se dessèche : il risque une kératite ou un ulcère de la cornée. Larmes artificielles, gel et fermeture de la paupière la nuit évitent ces complications.

Quels examens faire ?

Un audiogramme, une prise de sang (numération, glycémie, sérologie de Lyme) et une IRM avec injection du trajet du nerf facial, si possible dans le premier mois.

La maladie de Lyme peut-elle donner une paralysie faciale ?

Oui : selon les régions, elle explique 6 à 20 % des paralysies faciales périphériques. Une sérologie de Lyme est recommandée devant toute paralysie faciale.

Faut-il faire de la kiné ou du chewing-gum ?

La rééducation par un orthophoniste ou un kinésithérapeute formé est recommandée dans les formes sévères. En revanche, l’électrostimulation et les exercices en force comme le chewing-gum sont contre-indiqués.

Quand faut-il s’inquiéter ?

Si la paralysie s’aggrave au-delà de 3 jours, revient, touche les deux côtés, s’accompagne d’une surdité, de vertiges, d’une masse sous l’oreille ou d’autres signes neurologiques : il faut consulter un ORL rapidement.

Voir aussi sur ordonnance.net

Sources et recommandations

Société française d’ORL (SFORL) — Prise en charge de la paralysie faciale idiopathique à la phase aiguë chez l’adulte (recommandation pour la pratique clinique) (2020)

Autres guidelines de médecine générale

Chaque conduite à tenir est rédigée à partir des recommandations officielles en accès libre (HAS, sociétés savantes, ANSM), citées avec leur date en bas de fiche. Les posologies sont vérifiées dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de la base de données publique des médicaments. Quand deux sources divergent, la fiche le signale. La date de la dernière vérification figure en tête de chaque fiche. Ces fiches ne remplacent pas le jugement clinique.