Zona de l’adulte : conduite à tenir

Antiviral, zona ophtalmique, douleurs post-zostériennes, vaccin · Infectiologie, Dermatologie, Douleur · Sources : SPILF, HAS 2024

L’essentiel

Diagnostic clinique : éruption vésiculeuse unilatérale, dans un dermatome, précédée et accompagnée de douleurs ; pas d’examen nécessaire en règle.
Antiviral dans les 72 heures après le début de l’éruption : zona ophtalmique, patient de 50 ans et plus, ou plus jeune avec facteurs de risque de douleurs post-zostériennes (éruption sévère, douleurs intenses, prodromes douloureux).
Valaciclovir 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours (ou aciclovir 800 mg 5 fois par jour), à adapter à la clairance de la créatinine.
Immunodéprimé : antiviral pour tout zona ; aciclovir intraveineux en cas d’immunodépression sévère ou de forme étendue.
Zona ophtalmique : antiviral systématique ; avis ophtalmologique, en urgence si atteinte de l’aile du nez, œil rouge, œdème palpébral ou baisse de la vision.
Soins locaux simples (toilette à l’eau et au savon, chlorhexidine aqueuse) ; pas de crème ni de topique ; pas de corticoïde pour les douleurs aiguës.
Douleurs post-zostériennes : gabapentine, amitriptyline, emplâtre de lidocaïne (après cicatrisation) en 1re intention.
Prévention : vaccin Shingrix (2 doses) dès 65 ans, et dès 18 ans en cas d’immunodépression ; remboursé.

Formes graves : hospitalisation

Zona disséminé ou nécrotique, atteinte viscérale (pneumopathie, hépatite, encéphalite)
Immunodépression sévère : hémopathie, greffe, chimiothérapie, corticothérapie prolongée, VIH avec CD4 < 350/mm³
Zona ophtalmique compliqué : baisse de la vision, œil rouge douloureux
Paralysie faciale avec vésicules de l’oreille (syndrome de Ramsay Hunt), signes neurologiques

Valaciclovir et fonction rénale : calcul de la clairance

Calcul de la clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault) et adaptation de la posologie à la fonction rénale.

Valaciclovir, clairance ≥ 50 mL/min : 1 000 mg 3 fois par jour
Valaciclovir, clairance ≥ 30 mL/min : 1 000 mg 2 fois par jour
Valaciclovir, clairance ≥ 10 mL/min : 1 000 mg 1 fois par jour
Valaciclovir, clairance ≥ 0 mL/min : 500 mg 1 fois par jour
Aciclovir oral, clairance > 25 mL/min : 800 mg 5 fois par jour
Aciclovir oral, clairance ≥ 10 mL/min : 800 mg 3 fois par jour
Aciclovir oral, clairance ≥ 0 mL/min : 800 mg 2 fois par jour

Chez le sujet âgé, penser à une insuffisance rénale et maintenir une hydratation suffisante sous antiviral.

Diagnostic du zona

Réactivation du virus de la varicelle (VZV) : douleurs (brûlure, décharges) puis éruption vésiculeuse en bouquets, unilatérale, limitée à un dermatome (thoracique le plus souvent), évoluant vers des croûtes en 7 à 10 jours.
Diagnostic clinique ; examens virologiques réservés aux formes atypiques ou à l’immunodéprimé.
Incidence et douleurs post-zostériennes augmentent avec l’âge.
Chez la personne âgée, pas de recherche systématique de cancer ou de VIH ; chez l’adulte jeune, proposer une sérologie VIH.

Zona ophtalmique : examen ophtalmologique si

Atteinte de l’aile du nez (territoire nasociliaire, signe de Hutchinson)
Œdème palpébral, œil rouge, baisse de l’acuité visuelle
Immunodépression

Contagiosité

Le liquide des vésicules transmet la varicelle aux personnes non immunisées jusqu’au stade de croûtes.
Éviter le contact avec les femmes enceintes, les nouveau-nés et les personnes immunodéprimées non immunisées.

Traitement du zona

Antiviral

Situation	Antiviral
Zona ophtalmique	Systématique, dans les 72 h : valaciclovir 1 g × 3/j ou aciclovir 800 mg × 5/j, 7 jours
50 ans et plus	Dans les 72 h : valaciclovir 1 g × 3/j, 7 jours (prévention des douleurs post-zostériennes)
Moins de 50 ans avec facteurs de risque de douleurs	Peut être proposé dans les 72 h
Moins de 50 ans, zona simple	Non systématique
Immunodépression modérée, zona localisé	Toujours : valaciclovir 1 g × 3/j, ≥ 7 jours et 2 jours après les croûtes
Immunodépression sévère ou forme compliquée	Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 h, ≥ 7 à 10 jours (hôpital)

Aucune donnée ne soutient un antiviral débuté plus de 72 heures après l’éruption chez l’immunocompétent. Doses à adapter à la clairance de la créatinine.

Soins et douleur aiguë

Douche ou bain quotidien à l’eau tiède avec un savon sans antiseptique ; chlorhexidine aqueuse contre la surinfection.
Pas de talc, crème, pommade, gel, ni de topique antibiotique, antiviral ou anesthésique.
Surinfection cutanée : antibiotique oral actif sur staphylocoque et streptocoque.
Douleur : antalgiques à heures fixes, jour et nuit ; palier 2 si besoin (ordonnance sécurisée pour codéine et tramadol), morphine à faible dose si insuffisant.
Pas de corticoïde pour les douleurs de la phase aiguë.

Douleurs post-zostériennes

Intention	Traitement
1re	Gabapentine (AMM), amitriptyline (AMM douleurs neuropathiques périphériques), duloxétine ; emplâtre de lidocaïne 5 % (AMM) pour une douleur localisée
2e	Prégabaline, tramadol, associations (antidépresseur + gabapentinoïde) ; capsaïcine 8 % en patch (milieu spécialisé)
3e	Opioïdes forts en l’absence d’alternative ; techniques de neurostimulation (centre de la douleur)

Psychothérapie (TCC, pleine conscience) en complément, en 2e intention.
Évaluer régulièrement l’efficacité et la tolérance ; arrêter un traitement inefficace.

Vaccination contre le zona (Shingrix)

Recommandée (HAS 2024) : adultes immunocompétents de 65 ans et plus, et personnes immunodéprimées dès 18 ans.
Shingrix (vaccin recombinant, non vivant) : 2 doses à 2 mois d’intervalle (de 2 à 6 mois si besoin ; ne pas recommencer si le délai est dépassé).
Après un zona ou un ancien vaccin vivant (Zostavax, retiré en 2024) : schéma complet de Shingrix au moins 1 an après.
Remboursé à 65 % depuis le 14 décembre 2024 pour les personnes ciblées ; prescription et injection par médecin, pharmacien ou infirmier.

Ordonnances types pour le zona

Valaciclovir (immunocompétent)

Valaciclovir 500 mg, comprimé pelliculé : 2 comprimés (1 g) 3 fois par jour pendant 7 jours, à débuter immédiatement. Boire suffisamment.

Valaciclovir (immunodépression modérée)

Valaciclovir 500 mg, comprimé pelliculé : 2 comprimés (1 g) 3 fois par jour pendant au moins 7 jours, et jusqu’à 2 jours après la formation des croûtes.

Soins locaux

Chlorhexidine en solution aqueuse : Après la toilette quotidienne à l’eau tiède et au savon, appliquer sur les lésions 1 à 2 fois par jour pour prévenir la surinfection.

Antalgique

Paracétamol 1 g, comprimé : 1 comprimé toutes les 6 heures, de façon régulière jour et nuit, 3 à 4 g par jour au maximum.

Gabapentine

Gabapentine 300 mg, gélule : Jour 1 : 1 gélule le soir ; jour 2 : 1 gélule matin et soir ; jour 3 : 1 gélule 3 fois par jour. Puis augmentation de 300 mg tous les 2 à 3 jours selon l’efficacité et la tolérance, 3 600 mg par jour au maximum, en 3 prises.

Amitriptyline

Amitriptyline 25 mg, comprimé pelliculé : 10 à 25 mg le soir au départ, puis augmentation de 10 à 25 mg tous les 3 à 7 jours selon la tolérance ; habituellement 25 à 75 mg par jour le soir.

Emplâtre de lidocaïne 5 %

Lidocaïne 700 mg, emplâtre médicamenteux (Versatis) : Appliquer sur la zone douloureuse, sur une peau cicatrisée et non irritée, 12 heures au maximum par 24 heures, puis 12 heures sans emplâtre ; 3 emplâtres au maximum en même temps (découpables).

Conseils au patient

Commencez l’antiviral le jour même : il est surtout efficace dans les 3 premiers jours de l’éruption.
Lavez-vous chaque jour à l’eau tiède et au savon ; n’appliquez ni crème, ni talc, ni pommade sur les lésions.
Prenez les antidouleurs régulièrement, sans attendre que la douleur soit forte.
Les vésicules peuvent transmettre la varicelle : évitez le contact avec les femmes enceintes, les bébés et les personnes fragiles jusqu’aux croûtes.
Consultez en urgence en cas de zona sur le front ou autour de l’œil avec œil rouge ou baisse de la vue, de fièvre élevée, de lésions qui s’étendent ou de paralysie du visage.
Si la douleur persiste après la guérison de la peau, parlez-en : des traitements existent.
À partir de 65 ans, le vaccin contre le zona est recommandé et remboursé.

Questions fréquentes sur le zona

Faut-il toujours traiter un zona par antiviral ?

Non. L’antiviral est recommandé dans les 72 heures pour un zona ophtalmique, chez les personnes de 50 ans et plus (pour prévenir les douleurs post-zostériennes), chez les plus jeunes avec facteurs de risque de douleurs, et pour tout zona chez l’immunodéprimé. Chez l’adulte jeune avec un zona simple, il n’est pas systématique.

Quelle est la posologie du valaciclovir dans le zona ?

1 g trois fois par jour pendant 7 jours chez l’adulte immunocompétent, à débuter le plus tôt possible. La dose est réduite selon la clairance de la créatinine : 1 g deux fois par jour entre 30 et 49 mL/min, une fois par jour entre 10 et 29, 500 mg une fois par jour en dessous de 10.

Peut-on donner un antiviral après 72 heures ?

Chez l’immunocompétent, aucune donnée n’est disponible au-delà de 72 heures, sauf en cas de zona ophtalmique. Chez l’immunodéprimé, l’antiviral reste indiqué tant que toutes les lésions ne sont pas en croûtes.

Que faire devant un zona ophtalmique ?

Un antiviral systématique (valaciclovir 1 g trois fois par jour ou aciclovir 800 mg cinq fois par jour pendant 7 jours) et un examen ophtalmologique, en urgence si l’aile du nez est atteinte, si l’œil est rouge, si la paupière est gonflée ou si la vision baisse.

Faut-il des corticoïdes dans le zona ?

Non. Les corticoïdes ne sont pas recommandés pour les douleurs de la phase aiguë. Leur usage est réservé à de rares complications ophtalmologiques, sur avis spécialisé.

Comment traiter les douleurs post-zostériennes ?

En première intention : gabapentine, amitriptyline ou duloxétine, et emplâtre de lidocaïne 5 % sur une zone douloureuse localisée et cicatrisée. En deuxième intention : prégabaline, tramadol, associations ou patch de capsaïcine à haute concentration.

Le zona est-il contagieux ?

Le zona ne se transmet pas sous forme de zona, mais le liquide des vésicules peut donner la varicelle à une personne non immunisée, jusqu’au stade de croûtes. Il faut éviter le contact avec les femmes enceintes, les nouveau-nés et les personnes immunodéprimées.

Qui doit se faire vacciner contre le zona ?

La HAS recommande le vaccin Shingrix pour tous les adultes de 65 ans et plus et pour les personnes immunodéprimées dès 18 ans, en 2 doses espacées de 2 mois. Il est remboursé depuis décembre 2024 pour ces personnes, et peut être fait au moins un an après un zona.

Pourquoi calculer la clairance de la créatinine avant le valaciclovir ?

Le valaciclovir et l’aciclovir sont éliminés par le rein : en cas d’insuffisance rénale, fréquente chez le sujet âgé, la dose doit être réduite pour éviter une toxicité neurologique et rénale. La formule de Cockcroft-Gault utilise l’âge, le poids, le sexe et la créatininémie.

Voir aussi sur ordonnance.net

Sources et recommandations

SPILF — 11e conférence de consensus : prise en charge des infections à VZV (indications de l’antiviral, zona ophtalmique, douleurs) (1998)
HAS — Recommandations vaccinales contre le zona : place du vaccin Shingrix (Février 2024)
Vaccination Info Service — Zona : le vaccin Shingrix maintenant remboursé pour les personnes ciblées (Décembre 2024)
SFETD · SFN · CENT — Recommandations françaises sur les douleurs neuropathiques chroniques (synthèse, Douleur et Analgésie 2020) (2020)
ANSM — Base de données publique des médicaments : RCP du valaciclovir (posologie dans le zona, adaptation rénale), de l’aciclovir 800 mg, de la gabapentine, de l’amitriptyline et de Versatis (Consulté en octobre 2026)