Douleurs neuropathiques : conduite à tenir

Questionnaire DN4, traitements de 1re, 2e et 3e ligne · Douleur, Neurologie · Sources : SFETD 2020, NeuPSIG 2025

L’essentiel

• Douleur liée à une lésion du système nerveux : brûlure, décharges électriques, froid douloureux, fourmillements, engourdissement, dans un territoire neurologique cohérent avec la lésion.
• Questionnaire DN4 : score ≥ 4/10 = douleur neuropathique probable ; évaluer aussi l’intensité, le retentissement (sommeil, humeur, activité).
• Causes fréquentes : neuropathie diabétique, douleurs post-zostériennes, radiculopathies, douleurs post-chirurgicales, après AVC, sclérose en plaques, lésion médullaire.
• Paracétamol, AINS : pas d’efficacité démontrée sur la composante neuropathique.
• Première ligne : amitriptyline, duloxétine (ou venlafaxine), gabapentine (SFETD 2020) ; la méta-analyse NeuPSIG 2025 y ajoute la prégabaline (ligand α2δ) ; pour une douleur localisée périphérique : lidocaïne emplâtre ou neurostimulation électrique transcutanée (TENS).
• Deuxième ligne : prégabaline, tramadol, associations (antidépresseur + gabapentinoïde), patch de capsaïcine 8 % et toxine botulique (douleur périphérique localisée) ; psychothérapie (TCC, pleine conscience) en complément.
• Démarrer bas, augmenter progressivement jusqu’à la dose efficace tolérée, juger l’effet après plusieurs semaines à dose efficace ; objectif réaliste : soulagement partiel (effets modestes).
• Prégabaline et tramadol : ordonnance sécurisée (risque de mésusage) ; opioïdes forts seulement en 3e ligne ; échec : centre d’évaluation et de traitement de la douleur.

Signes d’alerte neurologiques

• Déficit moteur progressif, troubles sphinctériens, anesthésie en selle (queue de cheval, compression médullaire) : urgence
• Neuropathie d’installation rapide ou asymétrique, perte de poids, fièvre : bilan étiologique rapide
• Douleur avec signes généraux ou antécédent de cancer : rechercher une compression tumorale
• Idées suicidaires : la douleur chronique s’associe souvent à une dépression

Questionnaire DN4 en ligne

Adulte douloureux. 7 items d’interrogatoire et 3 items d’examen dans la zone douloureuse. Score de 0 à 10.

• La douleur présente-t-elle une caractéristique de brûlure ? : Non (0), Oui (1)
• … de sensation de froid douloureux ? : Non (0), Oui (1)
• … de décharges électriques ? : Non (0), Oui (1)
• La douleur est-elle associée, dans la même région, à des fourmillements ? : Non (0), Oui (1)
• … à des picotements ? : Non (0), Oui (1)
• … à des engourdissements ? : Non (0), Oui (1)
• … à des démangeaisons ? : Non (0), Oui (1)
• Examen : hypoesthésie au tact dans la zone douloureuse ? : Non (0), Oui (1)
• Examen : hypoesthésie à la piqûre dans la zone douloureuse ? : Non (0), Oui (1)
• Examen : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par le frottement ? : Non (0), Oui (1)

• Score < 4 : douleur neuropathique peu probable : Rechercher une douleur nociceptive (articulaire, musculaire) ou mixte ; réévaluer si le tableau évolue.
• Score ≥ 4 : douleur neuropathique probable : Préciser la lésion nerveuse en cause et débuter un traitement de première ligne.

Stratégie thérapeutique (SFETD 2020, NeuPSIG 2025)

• Les bénéfices sont modestes : nombre de patients à traiter pour un répondeur de 4,6 (tricycliques) à 8,9 (α2δ) dans la méta-analyse 2025.
• Paracétamol et AINS sont inefficaces sur la douleur neuropathique.
• Prégabaline : ordonnance sécurisée, durée de prescription limitée à 6 mois ; tramadol : ordonnance sécurisée depuis mars 2025.

Ordonnances types : douleurs neuropathiques

Amitriptyline

• Amitriptyline 40 mg/ml, solution buvable en gouttes (1 goutte = 1 mg) : Débuter à 10 gouttes (10 mg) le soir, augmenter progressivement selon la tolérance jusqu’à la dose efficace, habituellement 25 à 75 mg le soir.

Duloxétine (neuropathie diabétique)

• Duloxétine 30 mg puis 60 mg, gélule gastro-résistante : 30 mg par jour pendant 1 semaine, puis 60 mg une fois par jour ; réponse à évaluer à 2 mois.

Gabapentine

• Gabapentine 300 mg, gélule : Titration progressive jusqu’à 900 mg par jour en 3 prises, puis augmentation par paliers de 300 mg/j tous les 2 à 3 jours selon la réponse, 3 600 mg/j au maximum.

Lidocaïne emplâtre (post-zostérienne)

• Lidocaïne 700 mg, emplâtre médicamenteux (Versatis) : Jusqu’à 3 emplâtres sur la zone douloureuse, 12 heures sur 24 (pause de 12 heures) ; réévaluer après 2 à 4 semaines.

Conseils : vivre avec une douleur neuropathique

• Les médicaments de la douleur neuropathique agissent progressivement : il faut souvent plusieurs semaines pour juger de leur effet.
• Ils soulagent souvent partiellement : l’objectif est de mieux dormir et de reprendre ses activités.
• Ne les arrêtez pas brutalement : la diminution se fait progressivement avec le médecin.
• Évitez l’alcool et soyez prudent au volant en début de traitement (somnolence).
• L’activité physique adaptée, un bon sommeil et la gestion du stress aident à mieux contrôler la douleur.
• Diabète : surveillez vos pieds tous les jours, car la sensibilité peut être diminuée.

Questions fréquentes sur les douleurs neuropathiques

Comment reconnaître une douleur neuropathique ?

Elle est décrite comme une brûlure, des décharges électriques ou un froid douloureux, avec des fourmillements ou un engourdissement dans la même zone. Le questionnaire DN4 aide au diagnostic : un score de 4 ou plus sur 10 la rend probable.

Pourquoi prescrire un antidépresseur pour une douleur ?

Certains antidépresseurs (amitriptyline, duloxétine) agissent sur les voies de la douleur, à des doses souvent plus faibles que pour la dépression. Ils sont prescrits pour la douleur elle-même, même sans dépression.

Le paracétamol ou les anti-inflammatoires sont-ils efficaces ?

Non, ils ne soulagent pas la douleur neuropathique. Les traitements de référence sont l’amitriptyline, la duloxétine, la gabapentine, puis d’autres options en cas d’échec.

En combien de temps les traitements agissent-ils ?

Il faut augmenter progressivement la dose et attendre plusieurs semaines à la dose efficace ; pour la duloxétine, la réponse est jugée à 2 mois.

Pourquoi la prégabaline nécessite-t-elle une ordonnance sécurisée ?

En raison d’un risque de mésusage et de dépendance. Elle est prescrite sur ordonnance sécurisée, pour 6 mois au maximum par ordonnance.

Que faire pour une douleur après un zona ?

Pour une douleur localisée, l’emplâtre de lidocaïne est une option bien tolérée ; les traitements oraux de première ligne peuvent être associés si besoin.

Les opioïdes sont-ils utiles ?

Le tramadol est une option de deuxième ligne et les opioïdes forts une option de troisième ligne seulement, en l’absence d’alternative, en raison de leurs risques.

Quand consulter un centre de la douleur ?

En cas d’échec ou d’intolérance des traitements de première et deuxième ligne, de douleur centrale ou de retentissement important sur la vie quotidienne.

Voir aussi sur ordonnance.net

• Ordonnance type : douleurs neuropathiques de l’adulte
• Ordonnance type : neuropathie diabétique douloureuse de l’adulte
• Conduite à tenir : zona
• Conduite à tenir : diabète de type 2
• Conduite à tenir : lombalgie

Sources et recommandations

1. SFETD — Pharmacological and non-pharmacological treatments for neuropathic pain : systematic review and French recommendations (Rev Neurol 2020;176:325-52) (2020)
2. NeuPSIG (IASP) — Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain : a systematic review and meta-analysis (Lancet Neurol 2025;24:413-28) (2025)
3. Pain — Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) (2005)
4. ANSM — Base de données publique des médicaments : RCP d’amitriptyline, duloxétine, gabapentine, prégabaline (ordonnance sécurisée), Versatis (Consulté en octobre 2026)