Migraine de l’adulte : conduite à tenir

Crise, traitement de fond, abus médicamenteux · Neurologie · Sources : SFEMC 2021 et 2024

L’essentiel

• Diagnostic clinique (critères ICHD-3) : crises de 4 à 72 heures, unilatérales, pulsatiles, modérées à sévères, aggravées par l’effort, avec nausées ou photophobie et phonophobie. Pas d’imagerie si les crises sont anciennes, typiques et l’examen normal.
• Toute céphalée inhabituelle (brutale, récente, fébrile, avec signe neurologique) relève de l’urgence.
• Prescrire un AINS et un triptan ; à prendre tôt, dans l’heure qui suit le début de la céphalée.
• Crise légère : AINS, triptan ajouté si le soulagement est insuffisant à 1 heure. Crise modérée à sévère : triptan, AINS ajouté si besoin à 1 heure.
• Migraine avec aura : AINS au début de l’aura, triptan au début de la céphalée ; pas d’œstroprogestatif.
• Pas d’opioïde (codéine, tramadol). Métoclopramide en cas de nausées.
• Limiter les traitements de crise à 8 jours par mois ; au-delà de 10 jours (triptans) ou 15 jours (antalgiques simples), risque de céphalée par abus médicamenteux.
• Traitement de fond si traitement de crise ≥ 8 jours par mois, migraine chronique ou crises invalidantes : propranolol ou métoprolol en 1re intention, sinon amitriptyline ; efficacité jugée au 3e mois.

Céphalée inhabituelle : prise en charge en urgence

• Céphalée brutale, en coup de tonnerre (intensité maximale en moins d’une minute)
• Céphalée récente ou aggravée depuis moins de 7 jours et inhabituelle
• Céphalée avec fièvre (sans cause générale évidente) ou avec signes neurologiques
• Suspicion d’intoxication au monoxyde de carbone, contexte d’immunodépression

Migraine : faut-il un traitement de fond ?

D’après la SFEMC 2021. S’appuyer sur l’agenda des crises des 3 derniers mois.

• Traitement de crise pris 8 jours par mois ou plus, depuis au moins 3 mois
• Migraine chronique : céphalée au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois, dont au moins 8 jours de migraine
• Retentissement important (score HIT-6 ≥ 60)
• Crises invalidantes malgré un traitement de crise optimisé
• Auras fréquentes ou très gênantes

• Pas d’indication systématique : Optimiser le traitement de crise, tenir un agenda des crises et réévaluer. Le traitement de fond reste possible selon la préférence du patient.
• Traitement de fond recommandé : Migraine épisodique : propranolol ou métoprolol en 1re intention, sinon amitriptyline ou candésartan. Efficacité jugée au 3e mois.

Abus médicamenteux : évaluer la consommation

Nombre moyen de jours de prise par mois, sur les 3 derniers mois (agenda). Le niveau retenu est le plus élevé.

• Jours par mois avec un triptan, un antalgique associé (à la caféine, à la codéine…) ou un opioïde : Moins de 8 (acceptable), 8 ou 9 (à risque), 10 ou plus (surconsommation)
• Jours par mois avec paracétamol, aspirine ou AINS seuls : Moins de 8 (acceptable), 8 à 14 (à risque), 15 ou plus (surconsommation)
• Plusieurs classes associées : total des jours avec un traitement de crise : Moins de 10 ou une seule classe (acceptable), 10 ou plus (surconsommation)

• Consommation acceptable : Rester sous 8 jours de traitement de crise par mois.
• Consommation à risque : Au-delà de 8 jours par mois, risque de chronicisation : proposer un traitement de fond et réévaluer le traitement de crise.
• Surconsommation médicamenteuse : Avec des céphalées au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois : céphalée par abus médicamenteux. Traitement de fond d’emblée et sevrage ambulatoire du médicament surconsommé ; avis spécialisé en cas d’opioïdes.

Diagnostic de la migraine

• Migraine sans aura : au moins 5 crises répondant à ces critères ; avec aura : au moins 2 crises avec aura typique.
• Aura typique : troubles visuels (scotome scintillant), sensitifs (fourmillements) ou du langage, s’étendant progressivement en plus de 5 minutes, durant 5 à 60 minutes, entièrement réversibles, suivis ou accompagnés de la céphalée.
• Migraine chronique : céphalée au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois, dont au moins 8 jours de migraine.
• Pas d’examen complémentaire si les crises sont anciennes, reconnues comme habituelles et typiques, avec un examen neurologique normal.

Traitement de la crise de migraine

Antalgiques et AINS

Triptans

• Un patient qui ne répond pas à un triptan peut répondre à un autre ; pas de 2e dose au cours d’une crise si la 1re est inefficace.
• Les triptans sont contre-indiqués en cas de risque cardiovasculaire élevé (maladie coronaire, AVC, artériopathie, HTA non contrôlée).
• Opioïdes déconseillés (aggravent les nausées, abus médicamenteux, mésusage) ; les associations avec caféine augmentent le risque de chronicisation.
• Seuils d’abus : 10 jours par mois pour les triptans, opioïdes et antalgiques associés ; 15 jours par mois pour le paracétamol, l’aspirine et les AINS.

Traitement de fond de la migraine

• Commencer en monothérapie à faible dose, augmenter progressivement ; préférer une prise par jour.
• Objectif : 50 % de jours de migraine en moins (30 % dans la migraine chronique) ; efficacité jugée entre la 8e et la 12e semaine (6 mois pour la toxine botulique).
• Si efficace et bien toléré : poursuivre 6 à 12 mois, puis diminuer lentement ; reprendre si les crises réaugmentent.
• Avant de conclure à l’échec : vérifier l’observance, la dose et l’absence de surconsommation (y compris d’antalgiques pris pour d’autres douleurs).
• Activité physique aérobie régulière recommandée pour tous ; relaxation, TCC et biofeedback en complément.

Migraine chez la femme : grossesse, contraception, règles

• Grossesse : la migraine sans aura s’améliore souvent après le 1er trimestre. Crise : paracétamol, puis sumatriptan ; AINS contre-indiqués à partir de 24 semaines d’aménorrhée.
• Contraception : migraine avec aura, ou sans aura avec un facteur de risque artériel (plus de 35 ans, tabac, HTA, dyslipidémie, diabète, obésité, antécédent familial) → pas d’œstroprogestatif ; progestatif seul ou DIU possibles.
• Migraine menstruelle : traiter les crises comme les autres (AINS, triptan) ; sous contraception hormonale, une prise continue ou un intervalle libre raccourci peut aider. Les traitements préventifs courts périmenstruels ne sont pas recommandés.

Ordonnances types pour la migraine

AINS (ibuprofène)

• Ibuprofène 400 mg, comprimé : 1 comprimé le plus tôt possible au début de la crise. Si la douleur revient après soulagement : 2e comprimé au moins 8 heures après. Maximum 3 comprimés par jour.

Aspirine-métoclopramide (Migpriv)

• Acétylsalicylate de DL-lysine / métoclopramide (Migpriv), poudre en sachet : 1 sachet dans un verre d’eau dès les premiers signes de la crise ; renouveler une fois si besoin, au moins 6 heures après. Maximum 3 sachets par jour (2 après 65 ans).

Métoclopramide (nausées)

• Métoclopramide 10 mg, comprimé sécable : 1 comprimé en cas de nausées, avec l’antalgique ; au moins 6 heures entre 2 prises. Maximum 3 comprimés par jour, 5 jours au plus.

Sumatriptan

• Sumatriptan 50 mg, comprimé : 1 comprimé dès le début de la céphalée. Si la douleur revient après soulagement : 2e comprimé au moins 2 heures après. Maximum 300 mg par 24 heures.

Rizatriptan

• Rizatriptan 10 mg, comprimé ou lyophilisat oral : 1 comprimé dès le début de la céphalée. Si la douleur revient : 2e prise au moins 2 heures après. Maximum 2 prises par 24 heures.

Élétriptan

• Élétriptan 40 mg, comprimé pelliculé : 1 comprimé dès le début de la céphalée. Si la douleur revient : 2e prise au moins 2 heures après. Maximum 80 mg par 24 heures.

Sumatriptan nasal ou injectable (vomissements)

• Sumatriptan 20 mg/0,1 ml, solution pour pulvérisation nasale : 1 pulvérisation dans une narine dès le début de la céphalée ; si récidive, 2e dose au moins 2 heures après. Maximum 2 pulvérisations par 24 heures.
• ou Sumatriptan 6 mg/0,5 ml, solution injectable sous-cutanée en seringue préremplie : 1 injection sous-cutanée dès le début de la céphalée ; si récidive, 2e injection au moins 1 heure après. Maximum 2 injections (12 mg) par 24 heures.

Propranolol

• Propranolol 40 mg, comprimé sécable : ½ comprimé matin et soir pendant 1 semaine, puis 1 comprimé matin et soir. Augmentation possible jusqu’à 3 comprimés par jour selon l’efficacité et la tolérance. Traitement à évaluer après 3 mois.

Métoprolol

• Métoprolol 200 mg, comprimé sécable à libération prolongée : ½ comprimé le matin pendant 2 semaines, puis 1 comprimé le matin si besoin. Traitement à évaluer après 3 mois.

Amitriptyline

• Amitriptyline 40 mg/ml, solution buvable en gouttes (1 goutte = 1 mg) : 10 gouttes le soir, puis augmenter de 10 gouttes chaque semaine selon la tolérance, jusqu’à 25 à 50 gouttes le soir (75 au maximum sans avis). Traitement à évaluer après 3 mois.

Oxétorone

• Oxétorone 60 mg, comprimé sécable : 1 comprimé au repas du soir, puis si besoin 1 comprimé supplémentaire au coucher. Maximum 3 comprimés par jour.

Conseils au patient migraineux

• Prenez votre traitement dès le début de la crise (dans la première heure), à la bonne dose.
• Si la crise est forte, prenez d’emblée le triptan ; si elle est légère, commencez par l’anti-inflammatoire et ajoutez le triptan après une heure si besoin.
• Ne dépassez pas 8 jours de traitement de crise par mois : au-delà, les maux de tête risquent de devenir quotidiens.
• Notez chaque crise et chaque médicament dans un agenda et apportez-le à chaque consultation.
• Gardez des horaires réguliers de sommeil et de repas, et pratiquez une activité physique régulière.
• Consultez en urgence pour un mal de tête brutal, inhabituel, avec fièvre, faiblesse d’un membre, trouble de la parole ou confusion.

Questions fréquentes sur la migraine

Quel traitement pour une crise de migraine ?

Un anti-inflammatoire (ibuprofène 400 mg, kétoprofène, naproxène) pour une crise légère, un triptan pour une crise modérée à sévère, avec ajout de l’autre médicament si le soulagement est insuffisant au bout d’une heure. Les opioïdes ne sont pas recommandés.

Quand faut-il prendre le triptan ?

Le plus tôt possible après le début de la céphalée, idéalement dans la première heure. En cas de migraine avec aura, le triptan se prend au début de la céphalée et non pendant l’aura, où il est inefficace.

Combien de triptans peut-on prendre par mois ?

Il est recommandé de ne pas dépasser 8 jours de traitement de crise par mois. À partir de 10 jours par mois de triptans (15 jours pour le paracétamol ou les AINS), il existe un risque de céphalée par abus médicamenteux.

Quand proposer un traitement de fond de la migraine ?

Lorsque le traitement de crise est pris au moins 8 jours par mois depuis 3 mois, en cas de migraine chronique, de retentissement important (HIT-6 ≥ 60) ou de crises invalidantes malgré un traitement de crise optimisé.

Quel traitement de fond en première intention ?

Dans la migraine épisodique, un bêtabloquant (propranolol ou métoprolol). En cas de contre-indication ou d’intolérance : amitriptyline, candésartan ou topiramate selon le profil. L’efficacité se juge après 3 mois de traitement à dose efficace.

Faut-il une IRM pour une migraine ?

Non, si les crises sont anciennes, typiques et que l’examen neurologique est normal. Une imagerie est nécessaire devant une céphalée inhabituelle, brutale ou récente, une aura atypique ou un examen anormal.

Peut-on prendre la pilule en cas de migraine avec aura ?

Non : la contraception œstroprogestative est contre-indiquée en cas de migraine avec aura, car elle augmente le risque d’AVC. Une contraception par progestatif seul ou un DIU sont possibles.

Quels médicaments contre la migraine pendant la grossesse ?

Le paracétamol en première intention, puis un triptan (de préférence le sumatriptan) en cas d’échec. Les AINS sont contre-indiqués à partir de 24 semaines d’aménorrhée. En traitement de fond : propranolol, métoprolol ou amitriptyline.

Les anticorps anti-CGRP sont-ils remboursés ?

Les anticorps anti-CGRP en injection sous-cutanée (érénumab, frémanézumab, galcanézumab) sont prescrits par un neurologue après échec d’au moins deux traitements de fond, mais ne sont pas remboursés en ville. L’eptinézumab et la toxine botulique sont pris en charge à l’hôpital.

Voir aussi sur ordonnance.net

• Ordonnance type : crise de migraine, 1re intention
• Ordonnance type : crise de migraine, 2e intention
• Ordonnance type : traitement de fond de la migraine
• Ordonnance type : céphalée de tension
• Conduite à tenir : insomnie
• Conduite à tenir : dépression

Sources et recommandations

1. SFEMC — Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: pharmacological treatment (Ducros et al., Rev Neurol 2021;177:734-52) (Juillet 2021)
2. SFEMC — Migraine treatment: position paper of the French Headache Society (Moisset et al., Rev Neurol 2024) (Octobre 2024)
3. SFEMC · SFN — Recommandations françaises pour la prise en charge des céphalées en urgence (La Lettre du Neurologue) (Octobre 2017)
4. IHS — Classification internationale des céphalées, 3e édition (ICHD-3) (2018)
5. ANSM — Topiramate et troubles neurodéveloppementaux : conditions de prescription chez les femmes en âge de procréer (Septembre 2023)
6. ANSM — Base de données publique des médicaments : RCP des triptans, de l’ibuprofène, de Migpriv, du métoclopramide, du propranolol, du métoprolol, de l’amitriptyline, de l’oxétorone ; taux de remboursement (Consulté en octobre 2026)