Insomnie de l’adulte : conduite à tenir

Diagnostic, TCC-I, hypnotiques, sevrage des benzodiazépines · Psychiatrie, Neurologie · Sources : HAS 2024, ESRS 2023

L’essentiel

Diagnostic clinique : plainte de sommeil (endormissement, maintien, réveil précoce, sommeil non réparateur) avec retentissement diurne, sur l’ensemble du cycle veille-sommeil.
Agenda du sommeil sur 1 à 2 semaines ; rechercher une dépression, une anxiété, une cause somatique, des substances, un autre trouble du sommeil (apnées, jambes sans repos).
Insomnie d’ajustement (moins de 3 mois, facteur déclenchant) : règles d’hygiène du sommeil, soutien ; hypnotique seulement si sévère, au plus 4 semaines sevrage compris.
Insomnie chronique (au moins 3 nuits par semaine depuis 3 mois) : TCC-I en 1re intention (contrôle du stimulus, restriction du temps au lit), même en cas de comorbidité.
Les benzodiazépines et apparentés ne sont pas indiqués dans l’insomnie chronique. Le daridorexant (Quviviq) est le seul médicament indiqué, en 2e intention.
Hypnotique : dose la plus faible, durée la plus courte, jamais deux sédatifs ; zolpidem sur ordonnance sécurisée ; moitié de dose chez le sujet âgé.
Prévoir l’arrêt dès la prescription ; patient traité tous les jours depuis plus d’un mois : proposer un arrêt progressif (4 à 10 semaines le plus souvent).
Antihistaminiques, antipsychotiques, mélatonine à libération immédiate et phytothérapie : non recommandés.

À rechercher avant tout hypnotique

Syndrome d’apnées du sommeil (ronflements, pauses respiratoires, somnolence diurne) : benzodiazépines contre-indiquées
Dépression : une insomnie isolée en est souvent le signe avant-coureur ; risque suicidaire à évaluer
Insuffisance respiratoire sévère, myasthénie : contre-indications des benzodiazépines
Alcool, autres dépendances, conduite automobile ou métier à risque, sujet âgé (chutes)

Calculateur d’efficacité du sommeil et restriction du temps au lit

Calcul de l’efficacité du sommeil : temps total de sommeil / temps passé au lit × 100, à partir de l’agenda du sommeil. Objectif : au moins 85 %. En dessous, restriction du temps passé au lit au temps de sommeil moyen, sans descendre sous 5 heures.

La restriction du temps au lit vise une efficacité d’au moins 85 % : le temps au lit est ramené au temps de sommeil moyen (jamais moins de 5 heures), l’heure du lever reste fixe, les siestes sont supprimées, puis le temps au lit est augmenté par tranches de 15 minutes. Elle entraîne une somnolence au début : prudence au volant.

Diagnostic de l’insomnie

L’insomnie est le ressenti d’un sommeil insuffisant, difficile à obtenir ou à maintenir, ou non réparateur, avec un retentissement dans la journée : fatigue, baisse de concentration, troubles de mémoire, irritabilité, morosité.

Type	Définition	Prise en charge
Occasionnelle	Quelques nuits (voyage, événement)	Hygiène du sommeil ; hypnotique 2 à 5 jours si sévère
Transitoire, d’ajustement	Quelques jours à 3 mois, liée à un stress	Soutien, hygiène ; hypnotique 2 à 3 semaines si sévère
Chronique	Au moins 3 nuits par semaine depuis au moins 3 mois, avec retentissement diurne	TCC-I ; traiter les comorbidités ; pas de benzodiazépine

Démarche

Consacrer une consultation dédiée à la plainte ; préciser le type (endormissement, réveils, réveil précoce), l’ancienneté, la fréquence, le retentissement et les traitements déjà pris.
Agenda du sommeil sur 1 à 2 semaines : heures de coucher et de lever, délai d’endormissement, éveils, siestes.
Rechercher dépression et anxiété (cause la plus fréquente d’insomnie chronique), douleur, pathologie somatique, alcool, caféine, médicaments.
Rechercher un autre trouble du sommeil : apnées, jambes sans repos, trouble du rythme. La polysomnographie n’est pas utile au diagnostic d’insomnie.

Traitement de l’insomnie

Hygiène du sommeil

Dormir selon ses besoins, pas plus ; pas de sieste de plus d’une heure ni après 16 h.
Horaires réguliers de coucher et de lever ; chez la personne âgée, retarder le coucher.
Chambre calme, sombre, à température modérée.
Éviter caféine, alcool et nicotine ; pas de repas copieux ou gras le soir.
Activité physique dans la journée, plutôt avant 17 h.
Limiter les écrans avant le coucher.

TCC-I

La thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie est le traitement de 1re intention de l’insomnie chronique, à tout âge et même avec comorbidités ; son effet persiste 6 mois à 2 ans après la fin.

Contrôle du stimulus : aller au lit seulement en cas de somnolence ; se lever si pas d’endormissement après 15 à 20 minutes ; lit réservé au sommeil et à la sexualité ; lever à heure fixe, même le week-end ; pas de sieste.
Restriction du temps au lit : voir le calculateur d’efficacité du sommeil.
Volet cognitif : croyances et inquiétudes sur le sommeil ; relaxation.
Accessible en séances avec un professionnel formé ou par des programmes en ligne.

Médicaments

Médicament	Indication	Posologie
Zolpidem (ordonnance sécurisée)	Insomnie occasionnelle ou transitoire sévère	10 mg au coucher ; 5 mg chez le sujet âgé ; 4 semaines au plus
Zopiclone	Idem	7,5 mg au coucher ; 3,75 mg après 65 ans ; 4 semaines au plus
Benzodiazépines hypnotiques (estazolam, loprazolam, lormétazépam, nitrazépam)	Idem	Dose minimale ; moitié de dose chez le sujet âgé ; 4 semaines au plus
Daridorexant (Quviviq)	Insomnie chronique, après échec des mesures non médicamenteuses	50 mg (ou 25 mg) 30 min avant le coucher ; réévaluer dans les 3 mois
Mélatonine LP (Circadin)	Insomnie à partir de 55 ans	2 mg 1 à 2 h avant le coucher, 13 semaines au plus ; non remboursée

Non recommandés dans l’insomnie : antihistaminiques (hydroxyzine, doxylamine), antipsychotiques, mélatonine à libération immédiate, phytothérapie.
Antidépresseurs sédatifs à faible dose : hors AMM, efficacité faible ; à réserver à des cas particuliers.
Jamais deux médicaments sédatifs associés ; pas d’hypnotique en cas d’insuffisance respiratoire.

Sujet âgé

Distinguer le vieillissement normal du sommeil (plus léger, plus fragmenté) d’une vraie insomnie.
Favoriser l’éveil diurne, l’activité physique et intellectuelle, un coucher retardé.
Hypnotique : risque de chutes, de troubles cognitifs et d’accidents ; demi-dose, durée brève.
Chez un ancien consommateur, discuter avec lui des bénéfices et des risques de l’arrêt.

Arrêt des benzodiazépines et apparentés

Expliquer la durée et les modalités d’arrêt dès la première prescription ; les traitements très brefs (2 à 5 jours) ne nécessitent pas de diminution progressive.
Patient traité tous les jours depuis plus de 30 jours : proposer l’arrêt ; s’il refuse, renouveler la proposition plus tard.
Évaluer l’attachement au traitement (échelle ECAB), le contexte (dépression, alcool, autres dépendances).
Décroissance progressive sur 4 à 10 semaines le plus souvent, jusqu’à plusieurs mois ; agenda du sommeil et calendrier de décroissance utiles.
Substitution par le diazépam à discuter dans certains cas (forte dépendance, molécules à action brève, plusieurs benzodiazépines).
Après l’arrêt : consultation à 3 à 7 jours, informer du rebond d’insomnie, faire rapporter les boîtes restantes à la pharmacie ; suivi les 6 premiers mois.

Ordonnances types pour l’insomnie

Zolpidem (insomnie d’ajustement sévère)

Zolpidem 10 mg, comprimé pelliculé sécable : 1 comprimé au moment du coucher, une seule prise par nuit. Sujet âgé ou fragile, insuffisance hépatique : ½ comprimé (5 mg). Durée : 2 à 5 jours (occasionnelle) ou 2 à 3 semaines (transitoire), 4 semaines au plus avec la réduction de dose.

Zopiclone (insomnie d’ajustement sévère)

Zopiclone 7,5 mg, comprimé pelliculé sécable : 1 comprimé le soir au coucher, une seule prise par nuit. Après 65 ans : 3,75 mg. Durée : 2 à 5 jours (occasionnelle) ou 2 à 3 semaines (transitoire), 4 semaines au plus avec la réduction de dose.

Daridorexant (insomnie chronique, 2e intention)

Daridorexant (Quviviq) 50 mg, comprimé pelliculé : 1 comprimé 30 minutes avant le coucher. 25 mg si insuffisance hépatique modérée ou inhibiteur modéré du CYP3A4. Réévaluer dans les 3 mois.

Mélatonine LP (55 ans et plus)

Mélatonine 2 mg, comprimé à libération prolongée (Circadin) : 1 comprimé par jour, 1 à 2 heures avant le coucher et après le repas, à avaler entier. Jusqu’à 13 semaines.

Conseils au patient

Levez-vous à la même heure chaque matin, même le week-end, quelle que soit la nuit passée.
N’allez au lit que lorsque vous avez sommeil. Si vous ne dormez pas au bout de 15 à 20 minutes, levez-vous et faites une activité calme dans une autre pièce.
Réservez le lit au sommeil : pas d’écran, de travail ni de repas au lit.
Évitez les siestes, ou limitez-les à moins d’une heure avant 16 h.
Pas de café, thé, alcool ni tabac le soir ; dîner léger.
Faites de l’activité physique dans la journée, à la lumière du jour.
Les somnifères ne règlent pas la cause de l’insomnie et exposent à la dépendance : ils se prennent quelques jours, jamais plus de 4 semaines.
Ne prenez jamais deux médicaments pour dormir ensemble, ni avec de l’alcool, et ne conduisez pas si vous êtes somnolent.

Questions fréquentes sur l’insomnie

Qu’est-ce qu’une insomnie chronique ?

Une difficulté à s’endormir ou à rester endormi, ou un sommeil non réparateur, au moins 3 nuits par semaine depuis au moins 3 mois, avec un retentissement dans la journée (fatigue, concentration, humeur). Le traitement de première intention est la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I).

Combien de temps peut-on prendre un somnifère ?

Les benzodiazépines et apparentés (zolpidem, zopiclone) sont limités à 4 semaines au maximum, période de diminution comprise : 2 à 5 jours pour une insomnie occasionnelle, 2 à 3 semaines pour une insomnie transitoire. Ils ne sont pas indiqués dans l’insomnie chronique.

Comment calculer l’efficacité du sommeil ?

Efficacité = temps total de sommeil / temps passé au lit × 100, en moyenne sur un agenda d’au moins 8 jours. Le temps de sommeil est le temps au lit moins le délai d’endormissement, les éveils nocturnes et le temps entre le réveil et le lever. Exemple : 320 minutes de sommeil pour 450 minutes au lit donnent 71,1 %.

Qu’est-ce que la restriction du temps de sommeil ?

Une technique de TCC-I : on limite le temps passé au lit au temps de sommeil réel moyen (jamais moins de 5 heures), avec une heure de lever fixe et sans sieste, pour atteindre une efficacité d’au moins 85 %. Le temps au lit est ensuite augmenté de 15 minutes en 15 minutes.

Le zolpidem nécessite-t-il une ordonnance sécurisée ?

Oui. Le zolpidem se prescrit sur ordonnance sécurisée, avec le nombre de comprimés et de prises écrits en toutes lettres, et aucune nouvelle ordonnance ne peut être faite pendant la période déjà couverte.

La mélatonine est-elle efficace contre l’insomnie ?

La mélatonine à libération prolongée (Circadin 2 mg) est indiquée à partir de 55 ans, 1 à 2 heures avant le coucher, jusqu’à 13 semaines ; elle n’est pas remboursée. La mélatonine à libération immédiate n’est pas recommandée dans l’insomnie.

Quel médicament pour une insomnie chronique ?

Aucune benzodiazépine n’est indiquée. Le daridorexant (Quviviq), antagoniste des récepteurs de l’orexine, est indiqué dans l’insomnie de plus de 3 mois avec retentissement diurne, en deuxième intention après les mesures non médicamenteuses et la TCC-I. Il est remboursé à 30 %.

Comment arrêter un somnifère pris depuis longtemps ?

Progressivement, en diminuant la dose par paliers (par exemple d’un quart de comprimé) sur 4 à 10 semaines le plus souvent, voire plusieurs mois. En cas de symptômes, revenir au palier précédent puis ralentir. Une simple diminution de dose est déjà un résultat positif.

L’hydroxyzine ou la doxylamine sont-elles recommandées pour dormir ?

Non. Les recommandations européennes 2023 déconseillent les antihistaminiques, les antipsychotiques, la mélatonine à libération immédiate et la phytothérapie pour traiter l’insomnie.

Voir aussi sur ordonnance.net

Sources et recommandations

HAS · SFTG — Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale (recommandations, annexe 4 : TCC) (Décembre 2006)
HAS — Quelle place pour les benzodiazépines dans l’insomnie ? (fiche de bon usage) (Juillet 2024)
HAS — Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire (fiche mémo) (Juin 2015)
ESRS · Riemann D. et al. — The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023 (J Sleep Res 2023;32:e14035) (2023)
HAS — Quviviq (daridorexant) : avis de la Commission de la transparence (SMR modéré) (Mai 2023)
ANSM · EMA — RCP du zolpidem (Stilnox), de la zopiclone (Imovane), du loprazolam (Havlane), du daridorexant (Quviviq) et de la mélatonine LP (Circadin) (Consulté en octobre 2026)