Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : conduite à tenir

Diagnostic, risque suicidaire, antidépresseurs · Psychiatrie · Sources : HAS 2017

L’essentiel

• Diagnostic clinique : au moins 2 symptômes principaux (humeur dépressive, perte d’intérêt, perte d’énergie) et 2 autres, presque tous les jours depuis au moins 2 semaines, avec changement et détresse.
• Évaluer le risque suicidaire dès la première consultation et à chaque suivi : le questionnement ne renforce pas le risque. Risque élevé : hospitalisation, au besoin sans consentement.
• Rechercher un trouble bipolaire, une cause somatique (hypothyroïdie…), un médicament ou une substance en cause.
• Intensité légère, modérée ou sévère selon le nombre de symptômes et le retentissement ; le PHQ-9 aide sans remplacer le jugement clinique.
• Pas d’antidépresseur pour les symptômes subsyndromiques ni pour l’épisode léger : psychothérapie de soutien par le médecin généraliste.
• Épisode modéré : psychothérapie et/ou antidépresseur selon le choix du patient. Épisode sévère : antidépresseur et avis psychiatrique.
• 1re intention : ISRS, IRSN ou « autres antidépresseurs » (sauf tianeptine et agomélatine). Revoir le patient à 1 et 2 semaines, évaluer l’efficacité à 4 à 8 semaines.
• Durée : 6 mois à 1 an après la rémission (au moins 1 an chez le sujet âgé), puis arrêt progressif sur plusieurs semaines ou mois.

Urgence : risque suicidaire élevé

• Scénario suicidaire construit, passage à l’acte prévu dans les jours qui viennent
• Accès direct à un moyen létal, sentiment d’avoir tout essayé, grand isolement
• Symptômes psychotiques, forte agitation, impulsivité, risque de violence
• Hospitalisation recommandée, au besoin sans consentement ; 3114 (prévention du suicide) ; 15 si danger immédiat

Questionnaire PHQ-9 : calcul du score de dépression

Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence le patient a-t-il été gêné par les problèmes suivants ? Aide au diagnostic et au suivi : l’intensité reste une évaluation clinique.

• 1. Une diminution marquée d’intérêt ou de plaisir dans vos activités : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 2. Un sentiment d’abattement, de dépression ou de perte d’espoir : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 3. Difficultés à vous endormir, à rester endormi(e), ou au contraire une tendance à trop dormir : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 4. Une sensation de fatigue ou de manque d’énergie : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 5. Un manque ou un excès d’appétit : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 6. Une mauvaise opinion de vous-même : l’impression d’être un(e) raté(e), de vous être laissé(e) aller ou d’avoir négligé votre famille : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 7. De la peine à vous concentrer, par exemple pour lire le journal ou regarder la télévision : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 8. L’impression de parler ou de vous déplacer si lentement que cela se remarquait, ou au contraire une agitation telle que vous ne teniez pas en place : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)
• 9. Penser que vous préféreriez être mort(e) ou penser à vous faire du mal : Jamais (0), Plusieurs jours (1), Plus de la moitié des jours (2), Presque tous les jours (3)

• 0 à 4 : symptômes minimes : Peu de symptômes dépressifs ; à interpréter avec la clinique.
• 5 à 9 : symptômes légers : Surveillance ; refaire le PHQ-9 au suivi.
• 10 à 14 : intensité modérée : Plan de soins : soutien, suivi rapproché et, selon la clinique, traitement.
• 15 à 19 : modérément sévère : Traitement actif : antidépresseur et/ou psychothérapie.
• 20 à 27 : sévère : Antidépresseur d’emblée et avis psychiatrique, rapide si aggravation ou mauvaise réponse.
• Idées de mort ou d’automutilation (question 9) : Évaluer sans attendre le risque suicidaire : idées, scénario, intention, délai, accès à des moyens létaux. Numéro national de prévention du suicide : 3114.

Diagnostic de l’épisode dépressif caractérisé

Le diagnostic est clinique (CIM-10). Les symptômes durent au moins 2 semaines, presque tous les jours, représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur et entraînent une détresse significative.

• Symptômes principaux : humeur dépressive ; perte d’intérêt, abattement ; perte d’énergie, fatigabilité.
• Autres symptômes : concentration et attention réduites ; baisse de l’estime de soi ; culpabilité, sentiment d’inutilité ; pessimisme ; idées ou comportements suicidaires ; troubles du sommeil ; perte d’appétit.
• Expressions somatiques fréquentes : douleurs, plaintes fonctionnelles répétées, troubles sexuels.

Sujet âgé

• Diagnostic souvent difficile : plaintes somatiques ou troubles cognitifs au premier plan. Devant tout trouble cognitif, penser à une dépression.
• Tout épisode dépressif du sujet âgé comporte un risque suicidaire élevé.

Évaluer le risque suicidaire

• Rechercher les facteurs de protection : raisons de vivre, soutien social.
• Réévaluer le risque à chaque consultation, en particulier en début de traitement antidépresseur.
• 3114 : numéro national de prévention du suicide, gratuit, 24 h/24, pour les patients, l’entourage et les professionnels. 15 en cas de danger immédiat.

Traitement de la dépression de l’adulte

Stratégie

• La consultation est l’acte thérapeutique initial : alliance, information du patient et, avec son accord, de l’entourage.
• Efficacité évaluée après 4 à 8 semaines : rémission complète, partielle, ou persistance (augmenter la dose, changer d’antidépresseur, réévaluer le diagnostic).
• Psychothérapies validées : soutien, TCC, psychodynamique, systémique ; choix selon le patient et l’accès.

Antidépresseurs

Choisir l’antidépresseur le mieux toléré, le moins toxique en surdosage et le plus simple à prescrire, à dose efficace.

• 2e intention : imipraminiques (tricycliques), en raison de leur toxicité cardiovasculaire.
• 3e intention : tianeptine (abus, dépendance) et agomélatine (toxicité hépatique). IMAO : dernier recours, prescription spécialisée.
• Benzodiazépine possible 2 semaines en début de traitement si anxiété, agitation ou insomnie invalidantes.

Suivi et arrêt

• Consultations rapprochées en début de traitement, à 1 semaine puis à 2 semaines : idées suicidaires, agitation, effets indésirables (qui précèdent souvent l’effet bénéfique).
• Durée totale : 6 mois à 1 an après la rémission ; au moins 1 an chez le sujet âgé.
• Arrêt progressif sur plusieurs semaines ou mois, à une période de stabilité ; jamais à l’initiative seule du patient.
• Syndrome d’arrêt possible (surtout demi-vie courte) : rassurer, revenir si besoin à la dose précédente puis diminuer plus lentement.

Situations particulières

• Sujet âgé : dose faible au départ, augmentation lente ; efficacité évaluée 6 à 12 semaines après la dose minimale efficace. Surveiller hyponatrémie, chutes, hypotension orthostatique, saignements, allongement du QT. Imipraminiques exceptionnels.
• Grossesse : psychothérapie à privilégier ; antidépresseur seulement si nécessaire. Utilisables quel que soit le terme : fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram, venlafaxine ; informer l’équipe obstétricale.
• Allaitement : paroxétine et sertraline passent peu dans le lait.
• Dépression du post-partum : à rechercher, avec l’EPDS ou le PHQ-2.

Ordonnances types pour la dépression

Sertraline (ISRS)

• Sertraline 50 mg, gélule : 1 gélule par jour, le matin ou le soir, pendant le repas. Augmentation possible par paliers de 50 mg, au plus une fois par semaine, jusqu’à 200 mg par jour.

Escitalopram (ISRS)

• Escitalopram 10 mg, comprimé sécable : 1 comprimé par jour. Augmentation possible jusqu’à 20 mg par jour. Après 65 ans : 5 mg par jour au départ, 10 mg par jour au maximum.

Venlafaxine LP (IRSN)

• Venlafaxine 75 mg, gélule à libération prolongée : 1 gélule par jour. Augmentation possible par paliers d’au moins 2 semaines, jusqu’à 375 mg par jour.

Mirtazapine (« autres antidépresseurs »)

• Mirtazapine 15 mg, comprimé : 1 comprimé le soir au coucher. Dose efficace habituelle de 15 à 45 mg par jour.

Conseils au patient

• La dépression est une maladie fréquente qui se soigne ; elle n’est pas un manque de volonté.
• Gardez un rythme régulier de lever et de coucher, et une activité physique, même modeste.
• Évitez l’alcool et les drogues, qui aggravent la dépression.
• Gardez des contacts et des activités qui vous faisaient plaisir, même si l’envie manque au début.
• Le traitement antidépresseur agit en 2 à 4 semaines ; les effets indésirables éventuels apparaissent souvent avant et s’atténuent.
• Ne l’arrêtez pas de vous-même : il se poursuit plusieurs mois après l’amélioration et s’arrête progressivement avec votre médecin.
• Des séances chez un psychologue partenaire sont remboursées (Mon soutien psy : jusqu’à 12 séances par an, sans ordonnance).
• En cas d’idées suicidaires, parlez-en tout de suite : votre médecin, le 3114 (gratuit, 24 h/24) ou le 15 en cas d’urgence.

Questions fréquentes sur la dépression

Comment diagnostiquer une dépression ?

Le diagnostic est clinique : au moins deux symptômes principaux (humeur dépressive, perte d’intérêt, perte d’énergie) et au moins deux autres symptômes (concentration, estime de soi, culpabilité, pessimisme, idées suicidaires, sommeil, appétit), presque tous les jours depuis au moins deux semaines, avec un changement par rapport à l’état habituel et une détresse.

Comment interpréter le score PHQ-9 ?

Le PHQ-9 va de 0 à 27 : 0 à 4 symptômes minimes, 5 à 9 légers, 10 à 14 modérés, 15 à 19 modérément sévères, 20 à 27 sévères. Toute réponse positive à la question 9 (idées de mort ou d’automutilation) impose d’évaluer le risque suicidaire. C’est une aide : l’intensité reste une évaluation clinique.

Faut-il un antidépresseur pour une dépression légère ?

Non. La HAS recommande de ne pas prescrire d’antidépresseur pour un épisode dépressif léger ni pour des symptômes subsyndromiques. La psychothérapie de soutien par le médecin généraliste est le traitement de première intention.

Quel antidépresseur prescrire en première intention ?

Un ISRS (sertraline, escitalopram, fluoxétine, paroxétine), un IRSN (venlafaxine, duloxétine) ou un antidépresseur de la classe « autres » comme la mirtazapine. Le choix se fait sur la tolérance, la toxicité en cas de surdosage et la simplicité de prescription. Tianeptine et agomélatine sont en troisième intention.

Combien de temps dure un traitement antidépresseur ?

Six mois à un an après la rémission pour prévenir la rechute, et au moins un an chez le sujet âgé. L’arrêt doit être progressif, sur plusieurs semaines ou mois, et accompagné par le médecin.

Comment évaluer le risque suicidaire ?

En posant directement la question, avec tact : idées, fréquence, scénario, date envisagée, préparatifs, accès à des moyens létaux, isolement, facteurs de protection. Un risque élevé est une urgence qui justifie une hospitalisation, au besoin sans consentement. Le 3114 est joignable 24 h/24.

Quand faut-il hospitaliser un patient déprimé ?

En cas de scénario suicidaire construit et imminent, de risque immédiat d’automutilation, de potentiel de violence, de symptômes psychotiques ou somatiques sévères, de forte agitation, de sevrage d’une substance psychoactive, ou chaque fois que la situation l’exige.

Les séances de psychologue sont-elles remboursées ?

Oui, avec Mon soutien psy : jusqu’à 12 séances par an chez un psychologue partenaire, à 50 € la séance remboursée à 60 % par l’Assurance maladie, le reste par la complémentaire. Depuis juin 2024, l’accès est direct, sans ordonnance, pour les troubles légers à modérés.

Quand revoir un patient qui débute un antidépresseur ?

À une semaine puis à deux semaines, pour rechercher idées suicidaires, agitation et effets indésirables, puis évaluer l’efficacité à quatre à huit semaines. Les effets indésirables précèdent souvent l’amélioration et doivent être annoncés au patient.

Voir aussi sur ordonnance.net

• Ordonnance type : épisode dépressif modéré
• Ordonnance type : trouble anxieux généralisé
• Ordonnance type : insomnie transitoire

Sources et recommandations

1. HAS — Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en premier recours (recommandation de bonne pratique) (Octobre 2017)
2. HAS — Fiche de synthèse : diagnostic (critères, intensité, risque suicidaire, hospitalisation) (Octobre 2017)
3. HAS — Fiche de synthèse : prise en charge thérapeutique et suivi (Octobre 2017)
4. HAS — Argumentaire diagnostic (annexe 5 : PHQ-9 en français) (Octobre 2017)
5. Kroenke K. et al. — The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure (J Gen Intern Med 2001;16:606-13) (2001)
6. ANSM — Base de données publique des médicaments : RCP (rubrique 4.2) de la sertraline, de l’escitalopram, de la paroxétine, de la fluoxétine, de la venlafaxine, de la duloxétine et de la mirtazapine (Consulté en octobre 2026)
7. Assurance maladie — Remboursement de séances chez le psychologue : dispositif Mon soutien psy (Consulté en octobre 2026)
8. 3114 — Numéro national de prévention du suicide (Consulté en octobre 2026)