Dyslipidémie et risque cardiovasculaire : conduite à tenir
LDL-cholestérol : risque SCORE2, objectifs, statines · Cardiologie, Endocrinologie, Prévention · Sources : ESC/EAS 2025
L’essentiel
- Le traitement se décide selon le risque cardiovasculaire global et le LDL-cholestérol, pas sur le cholestérol seul.
- Prévention primaire, 40 à 89 ans, sans diabète, insuffisance rénale ni hypercholestérolémie familiale : calculer le risque à 10 ans par SCORE2 (< 70 ans) ou SCORE2-OP (≥ 70 ans). La France est une région à faible risque.
- Catégories (ESC/EAS 2025) : faible < 2 %, modéré 2 à < 10 %, élevé 10 à < 20 %, très élevé ≥ 20 % ou maladie cardiovasculaire avérée.
- Objectifs de LDL : < 1,16 g/L (faible), < 1,00 g/L (modéré), < 0,70 g/L et baisse ≥ 50 % (élevé), < 0,55 g/L et baisse ≥ 50 % (très élevé).
- Mesures hygiéno-diététiques pour tous ; statine en 1re intention, à la dose permettant l’objectif ; ézétimibe en ajout si l’objectif n’est pas atteint.
- Prévention secondaire : statine de forte intensité d’emblée, objectif < 0,55 g/L ; < 0,40 g/L à discuter en cas de récidive sous traitement maximal.
- Contrôle du bilan lipidique 8 semaines (± 4) après chaque instauration ou modification. Doser la Lp(a) au moins une fois : > 50 mg/dL majore le risque.
- La HAS a abrogé sa fiche de 2017 en novembre 2018 : les recommandations européennes ESC/EAS servent de référence.
Situations à repérer
- LDL ≥ 1,90 g/L : risque au moins élevé ; rechercher une hypercholestérolémie familiale (antécédents familiaux, xanthomes) et dépister la famille
- Triglycérides > 10 mmol/L (environ 8,8 g/L) : risque de pancréatite aiguë, avis spécialisé
- Douleurs musculaires sous statine avec CPK > 10 fois la normale : arrêter la statine
- Dyslipidémie secondaire : hypothyroïdie, syndrome néphrotique, cholestase, alcool, médicaments
Calculateur SCORE2 : risque cardiovasculaire et objectif LDL
Calculateur du risque cardiovasculaire à 10 ans (SCORE2 et SCORE2-OP) avec objectif de LDL-cholestérol.
- Risque faible : objectif LDL < 1,16 g/L
- Risque modéré : objectif LDL < 1 g/L
- Risque élevé : objectif LDL < 0,7 g/L et baisse d’au moins 50 %
- Risque très élevé : objectif LDL < 0,55 g/L et baisse d’au moins 50 %
Friedewald (en g/L) : LDL = cholestérol total − HDL − triglycérides / 5, valable si les triglycérides sont < 3,4 g/L. Non-HDL = cholestérol total − HDL.
Évaluer le risque cardiovasculaire et la dyslipidémie
Catégories de risque (ESC/EAS 2025)
| Risque | Situations |
|---|---|
| Très élevé | Maladie cardiovasculaire athéromateuse avérée (clinique ou plaque significative en imagerie) ; diabète avec atteinte d’organe cible, ≥ 3 facteurs de risque majeurs ou type 1 précoce de plus de 20 ans ; DFG < 30 ; SCORE2/SCORE2-OP ≥ 20 % ; hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou autre facteur de risque majeur |
| Élevé | Facteur de risque isolé très élevé (cholestérol total > 3,10 g/L, LDL > 1,90 g/L, PA ≥ 180/110 mmHg) ; hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque ; diabète sans atteinte d’organe, depuis ≥ 10 ans ou avec un autre facteur de risque ; DFG 30 à 59 ; SCORE2/SCORE2-OP 10 à < 20 % |
| Modéré | Diabétique jeune (type 1 < 35 ans, type 2 < 50 ans) depuis moins de 10 ans sans autre facteur de risque ; SCORE2/SCORE2-OP 2 à < 10 % |
| Faible | SCORE2/SCORE2-OP < 2 % |
Objectifs de LDL-cholestérol
| Risque | Objectif LDL | En mmol/L |
|---|---|---|
| Faible | < 1,16 g/L | < 3,0 |
| Modéré | < 1,00 g/L | < 2,6 |
| Élevé | < 0,70 g/L et baisse ≥ 50 % | < 1,8 |
| Très élevé | < 0,55 g/L et baisse ≥ 50 % | < 1,4 |
| Récidive sous traitement maximal, atteinte polyvasculaire | < 0,40 g/L (à discuter) | < 1,0 |
Modificateurs de risque
- Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (homme < 55 ans, femme < 60 ans), précarité, obésité, sédentarité, maladie inflammatoire chronique, trouble psychiatrique sévère, ménopause précoce, pré-éclampsie, VIH, apnées du sommeil.
- Lp(a) > 50 mg/dL (105 nmol/L) : facteur de risque à prendre en compte chez tout adulte ; à doser au moins une fois.
- CRP ultrasensible > 2 mg/L persistante ; plaques en imagerie ou score calcique coronaire élevé.
- Ils peuvent faire passer un patient de risque modéré ou proche d’un seuil dans la catégorie supérieure.
- Cholestérol total, HDL, triglycérides, LDL (calculé ou dosé). Le jeûne n’est pas indispensable, sauf triglycérides élevés.
- Éliminer une dyslipidémie secondaire : hypothyroïdie, syndrome néphrotique, cholestase, alcool, médicaments.
Traitement de la dyslipidémie
Stratégie
- Mesures hygiéno-diététiques pour tous : arrêt du tabac, alimentation de type méditerranéen pauvre en graisses saturées, activité physique régulière, réduction du poids et de l’alcool.
- Statine en 1re intention, à l’intensité nécessaire pour atteindre l’objectif.
- Objectif non atteint à la dose maximale tolérée : ajouter l’ézétimibe.
- Risque élevé ou très élevé toujours au-dessus de l’objectif : acide bempédoïque à envisager ; anti-PCSK9 en prévention secondaire ou hypercholestérolémie familiale (avis spécialisé).
- Prévention secondaire : statine de forte intensité d’emblée ; après un syndrome coronarien aigu, statine forte + ézétimibe d’emblée à envisager.
Statines
| Intensité | Molécules et doses | Baisse du LDL |
|---|---|---|
| Forte | Atorvastatine 40 à 80 mg ; rosuvastatine 20 à 40 mg | ≈ 50 % |
| Modérée | Atorvastatine 10 à 20 mg ; rosuvastatine 5 à 10 mg ; simvastatine 20 à 40 mg ; pravastatine 40 mg | ≈ 30 % |
- Ajout de l’ézétimibe : baisse supplémentaire d’environ 20 %.
- Rosuvastatine 40 mg : réservée aux hypercholestérolémies sévères à haut risque, avec précautions (insuffisance rénale, origine asiatique).
Autres traitements
| Traitement | Place | En France |
|---|---|---|
| Ézétimibe 10 mg/j | Ajout à la statine si objectif non atteint ; seul en cas d’intolérance | Remboursé |
| Acide bempédoïque 180 mg/j | Intolérance aux statines (recommandé) ; ajout à statine ± ézétimibe si risque élevé ou très élevé (à envisager). Prudence en cas de goutte | Remboursé si risque élevé ou très élevé avec intolérance ou contre-indication aux statines (HAS 2025) |
| Anti-PCSK9 (évolocumab, alirocumab) | Objectif non atteint sous statine + ézétimibe, surtout en prévention secondaire ou hypercholestérolémie familiale | Prescription initiale annuelle par un spécialiste, accord préalable |
| Inclisiran | Baisse du LDL d’environ 50 % ; études de morbi-mortalité attendues en 2026-2027 | Remboursé seulement dans l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote en prévention primaire, en 3e intention (HAS 2024) |
| Levure de riz rouge, compléments | Non recommandés (efficacité et sécurité non démontrées) | — |
Triglycérides
- Hypertriglycéridémie modérée : mesures hygiéno-diététiques (alcool, sucres, poids) ; statine en 1re intention chez le patient à risque élevé.
- Icosapent d’éthyle 2 × 2 g/j à envisager avec une statine si risque élevé ou très élevé et triglycérides à jeun entre 1,35 et 4,99 g/L (1,52 à 5,63 mmol/L), selon disponibilité.
- Fibrates (fénofibrate) : baisse des triglycérides, mais bénéfice cardiovasculaire non démontré sous statine.
- Triglycérides > 10 mmol/L (environ 8,8 g/L) : risque de pancréatite aiguë, avis spécialisé.
Suivi sous statine et intolérance
- Bilan lipidique 8 semaines (± 4) après l’instauration ou chaque modification, puis une fois par an quand l’objectif est atteint.
- ALAT avant le traitement, puis 8 à 12 semaines après le début ou une augmentation de dose.
- CPK avant le traitement chez les patients à risque musculaire ; ensuite seulement en cas de symptômes musculaires.
- Évaluer l’observance avant d’intensifier le traitement.
- CPK > 10 fois la normale : arrêter la statine, contrôler la fonction rénale.
- Sinon : réessayer une autre statine ou une dose plus faible, éventuellement un jour sur deux.
- Intolérance persistante : ézétimibe, acide bempédoïque, voire anti-PCSK9 selon le risque.
Ordonnances types pour la dyslipidémie
Bilan initial
- Bilan lipidique (EAL) : cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, LDL-cholestérol
- Glycémie à jeun, créatininémie avec DFG
- TSH : si signes d’hypothyroïdie ou hypercholestérolémie importante
- Lipoprotéine(a) : au moins une fois dans la vie
Statine d’intensité modérée
- Atorvastatine 10 mg, comprimé : 1 comprimé par jour. Dose à adapter selon l’objectif de LDL (10 à 20 mg pour une intensité modérée).
Statine de forte intensité
- Atorvastatine 40 mg, comprimé : 1 comprimé par jour (jusqu’à 80 mg selon l’objectif et la tolérance).
Statine + ézétimibe
- Atorvastatine 40 mg, comprimé : 1 comprimé par jour.
- Ézétimibe 10 mg, comprimé : 1 comprimé par jour.
Contrôle sous traitement
- Bilan lipidique (EAL) et ALAT : 8 semaines (± 4) après l’instauration ou la modification du traitement
- CPK : uniquement en cas de symptômes musculaires
Conseils au patient
- Le but du traitement est de diminuer votre risque d’infarctus et d’AVC, pas seulement de faire baisser un chiffre.
- Arrêtez de fumer : c’est la mesure la plus efficace sur le risque cardiovasculaire.
- Privilégiez légumes, fruits, légumineuses, céréales complètes, poisson, huiles végétales (olive, colza) ; limitez charcuteries, viandes grasses, beurre, fromages et produits industriels.
- Bougez au moins 150 minutes par semaine (marche rapide, vélo, natation).
- Prenez votre statine tous les jours, sans l’arrêter de vous-même.
- Signalez toute douleur ou faiblesse musculaire inhabituelle.
- La levure de riz rouge et les compléments alimentaires ne remplacent pas le traitement.
Questions fréquentes sur le cholestérol
Quel est l’objectif de LDL-cholestérol ?
Il dépend du risque cardiovasculaire : moins de 1,16 g/L si le risque est faible, moins de 1,00 g/L s’il est modéré, moins de 0,70 g/L avec une baisse d’au moins 50 % s’il est élevé, et moins de 0,55 g/L avec une baisse d’au moins 50 % s’il est très élevé (maladie cardiovasculaire avérée notamment).
Comment calculer le risque cardiovasculaire avec SCORE2 ?
SCORE2 (40 à 69 ans) et SCORE2-OP (70 à 89 ans) estiment le risque d’infarctus, d’AVC ou de décès cardiovasculaire à 10 ans à partir du sexe, de l’âge, du tabagisme, de la pression artérielle systolique, du cholestérol total et du HDL. La France utilise les coefficients de la région à faible risque. Risque faible < 2 %, modéré 2 à < 10 %, élevé 10 à < 20 %, très élevé ≥ 20 %.
À partir de quel taux de cholestérol faut-il une statine ?
Il n’y a pas de seuil unique : la décision dépend du risque et du LDL. Par exemple, une statine est recommandée si le risque est élevé avec un LDL ≥ 1,00 g/L, ou très élevé avec un LDL ≥ 0,70 g/L. En prévention secondaire, une statine de forte intensité est prescrite d’emblée.
Quelle statine choisir et à quelle dose ?
L’intensité dépend de la baisse de LDL nécessaire : forte intensité (atorvastatine 40 à 80 mg, rosuvastatine 20 à 40 mg) pour une baisse d’environ 50 %, intensité modérée (atorvastatine 10 à 20 mg, rosuvastatine 5 à 10 mg, simvastatine 20 à 40 mg) pour environ 30 %.
Comment calculer le LDL-cholestérol ?
Par la formule de Friedewald, en g/L : LDL = cholestérol total − HDL − triglycérides / 5. Elle n’est valable que si les triglycérides sont inférieurs à 3,4 g/L ; au-delà, le LDL doit être dosé directement.
Que faire en cas d’intolérance aux statines ?
Si les CPK sont normales ou peu élevées, essayer une autre statine ou une dose plus faible. En cas d’intolérance persistante, l’ézétimibe, l’acide bempédoïque ou, selon le risque, un anti-PCSK9 sont des alternatives au bénéfice cardiovasculaire démontré.
Faut-il doser la lipoprotéine(a) ?
Oui, au moins une fois dans la vie selon les recommandations européennes. Une Lp(a) supérieure à 50 mg/dL (105 nmol/L) augmente le risque cardiovasculaire et peut faire passer un patient dans une catégorie de risque supérieure.
La levure de riz rouge est-elle efficace contre le cholestérol ?
Les recommandations européennes 2025 ne recommandent pas les compléments alimentaires pour réduire le risque cardiovasculaire : leur efficacité et leur sécurité ne sont pas démontrées. L’Union européenne a interdit les compléments apportant 3 mg ou plus de monacolines par jour.
Quelle surveillance sous statine ?
Un bilan lipidique environ 8 semaines après le début ou une modification du traitement, puis une fois par an quand l’objectif est atteint. Les transaminases sont contrôlées avant et 8 à 12 semaines après le début ; les CPK seulement en cas de symptômes musculaires.
Voir aussi sur ordonnance.net
- Ordonnance type : dyslipidémie de l’adulte, 1re prescription
- Ordonnance type : hypertriglycéridémie sévère
- Conduite à tenir : hypertension artérielle
- Conduite à tenir : diabète de type 2
Sources et recommandations
- ESC · EAS — 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (Eur Heart J 2025;46:4359-78) (Août 2025)
- ESC · EAS — 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (Eur Heart J 2020;41:111-88) (2019)
- ESC — 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (Eur Heart J 2021;42:3227-337) (2021)
- SCORE2 working group — SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe (Eur Heart J 2021;42:2439-54) (2021)
- SCORE2-OP working group — SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons (Eur Heart J 2021;42:2455-67) (2021)
- HAS — Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge — recommandation abrogée le 21 novembre 2018 (2017, abrogée en 2018)
- HAS — Nilemdo (acide bempédoïque) : avis de la Commission de la transparence (Février 2025)
- HAS — Leqvio (inclisiran) : avis de la Commission de la transparence (Août 2024)
- VIDAL — Praluent, Repatha : prescription initiale élargie aux médecins vasculaires et aux neurologues (2022)