Hypothyroïdie de l’adulte : conduite à tenir

TSH, hypothyroïdie fruste, lévothyroxine, sujet âgé, grossesse · Endocrinologie · Sources : HAS 2022-2023

L’essentiel

• Pas de dépistage chez l’adulte asymptomatique ; doser la TSH en cas de symptômes, d’amiodarone ou lithium, de dépression ou d’hypercholestérolémie inexpliquées, d’antécédents auto-immuns ou thyroïdiens.
• TSH seule en 1re intention, puis T4L en cascade si TSH anormale ; la T3L est inutile. Pas de dosage pendant une maladie aiguë ou une hospitalisation.
• Avérée : TSH > 10 mUI/L et T4L basse → traiter. Fruste : TSH élevée sur 2 dosages à au moins 6 semaines, T4L normale.
• Fruste avec TSH entre la norme et 10 : traiter seulement si signes cliniques, anti-TPO positifs, goitre ou risque cardiovasculaire, en décision partagée.
• Lévothyroxine seule (marge thérapeutique étroite) : 1,6 µg/kg/j ; dose pleine d’emblée seulement avant 65 ans sans cardiopathie ; sinon 25 à 50 µg/j (12,5 à 25 µg chez le sujet âgé) et augmentation progressive.
• Prise le matin à jeun, 20 à 30 minutes avant le petit déjeuner, à 2 heures du calcium, du fer et des pansements gastriques. TSH 6 à 8 semaines après chaque changement, puis annuelle.
• Après 65 ans : limite haute de la TSH ≈ décennie d’âge (8 mUI/L à 80 ans) ; traiter si TSH > 20, discuter entre 10 et 20.
• Grossesse : augmenter la lévothyroxine de 20 à 30 % dès la grossesse connue ; traiter si TSH > 4 ; objectif TSH proche de 2,5 ; avis endocrinologique.

Avis endocrinologique

• Grossesse ou désir de grossesse chez une femme traitée ou avec TSH élevée
• Cardiopathie ischémique associée
• Nodule thyroïdien, goitre
• TSH instable malgré une dose adaptée au poids, suspicion d’hypothyroïdie centrale (TSH normale ou basse avec T4L basse)

Diagnostic de l’hypothyroïdie

Quand doser la TSH ?

• Symptômes évocateurs : fatigue, frilosité, prise de poids, constipation, peau sèche, ralentissement.
• Signes non spécifiques avec : amiodarone, lithium ; dépression inexpliquée ; hypercholestérolémie inexpliquée ; antécédents de maladie auto-immune ou thyroïdienne ; grossesse ou désir de grossesse avec facteur de risque.
• Sujet âgé : plusieurs signes évocateurs, insuffisance cardiaque, syndrome dépressif ou déclin cognitif inexpliqués, altération de l’état général.
• Pas de dosage : adulte asymptomatique, simple fait de l’âge, maladie aiguë ou hospitalisation.

Traitement de l’hypothyroïdie

• Lévothyroxine : 1.6 µg/kg/j en 1 prise

• Lévothyroxine en monothérapie : traitement de référence ; médicament à marge thérapeutique étroite.
• Pathologie cardiovasculaire : débuter à 25 à 50 µg/j ; sujet âgé : 12,5 à 25 µg/j ; augmentation progressive.
• Liothyronine (LT3) seule non recommandée ; association LT4 + LT3 exceptionnelle, après avis spécialisé.
• Patient équilibré sans effet indésirable : ne pas changer de spécialité ; tout changement impose une TSH 6 à 8 semaines après.
• TSH instable : vérifier l’observance, les modalités de prise, les interactions (calcium, fer, pansements gastriques), une malabsorption (maladie cœliaque, chirurgie bariatrique, gastrite, Helicobacter pylori), une interférence de dosage (biotine) avant d’augmenter la dose.

Suivi

• Traité : TSH à 6-8 semaines après le début ou tout changement ; équilibré si 2 TSH normales à 3 mois d’intervalle à la même dose ; puis TSH annuelle.
• Non traité (forme fruste) : TSH à 1 an, puis tous les 2 à 3 ans si stable.
• Amiodarone : TSH à 3 mois, puis tous les 6 à 12 mois et jusqu’à 1 an après l’arrêt.

Ordonnances types pour l’hypothyroïdie

Lévothyroxine, dose substitutive

• Lévothyroxine : 1.6 µg/kg/j en 1 prise, par jour en une prise le matin à jeun, 20 à 30 minutes avant le petit déjeuner dose pleine d’emblée seulement avant 65 ans sans pathologie cardiovasculaire (thyroïdectomie totale, hypothyroïdie sévère) ; sinon débuter plus bas et augmenter par paliers

Lévothyroxine, dose progressive

• Lévothyroxine 25 µg, comprimé sécable : 1 à 2 comprimés le matin à jeun (25 à 50 µg par jour), 20 à 30 minutes avant le petit déjeuner. Augmentation par paliers selon la TSH.
• TSH : 6 à 8 semaines après le début et après chaque changement de dose.

Lévothyroxine, sujet âgé

• Lévothyroxine 25 µg, comprimé sécable : ½ à 1 comprimé le matin à jeun (12,5 à 25 µg par jour), puis majoration progressive.
• TSH : 6 à 8 semaines après chaque changement ; cible dans les valeurs hautes adaptées à l’âge, toujours > 1 mUI/L.

Bilan thyroïdien

• TSH, avec T4 libre en cascade si TSH anormale
• Anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) : si TSH élevée confirmée ; ne pas répéter s’ils sont positifs

Suivi thyroïdien de la grossesse

• TSH : toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 SA, puis une fois entre 30 et 34 SA
• Anticorps anti-TPO : si TSH > 2,5 mUI/L

Conseils au patient

• Prenez la lévothyroxine chaque matin à jeun, avec un verre d’eau, 20 à 30 minutes avant le petit déjeuner.
• Espacez d’au moins 2 heures le calcium, le fer et les médicaments contre l’acidité gastrique.
• Ne changez pas de marque ou de générique sans en parler à votre médecin.
• La dose est ajustée sur la TSH, contrôlée 6 à 8 semaines après chaque changement puis une fois par an.
• Signalez la prise de biotine (vitamine B8), qui peut fausser les dosages.
• En cas de grossesse : augmentez votre dose de 2 comprimés par semaine (9 au lieu de 7) et consultez rapidement.
• Signalez palpitations, nervosité, insomnie ou perte de poids (dose trop forte) ou fatigue persistante (dose insuffisante).

Questions fréquentes sur l’hypothyroïdie

À partir de quelle TSH faut-il traiter une hypothyroïdie ?

Le traitement est indiqué en cas d’hypothyroïdie avérée (TSH > 10 mUI/L et T4L basse). Pour une forme fruste avec TSH > 10 et T4L normale, il est à considérer selon les symptômes et le ressenti. Entre la limite haute et 10, il se discute en présence de signes cliniques, d’anticorps anti-TPO positifs, d’un goitre ou d’un risque cardiovasculaire.

Qu’est-ce qu’une hypothyroïdie fruste ?

Une TSH au-dessus de l’intervalle de référence du laboratoire sur au moins deux prélèvements espacés de 6 semaines, avec une T4L normale. L’évolution vers une forme avérée n’est pas systématique.

Quelle dose de lévothyroxine prescrire ?

La dose substitutive est d’environ 1,6 µg/kg par jour, donnée d’emblée seulement avant 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire, en cas d’hypothyroïdie sévère ou de thyroïdectomie totale. En cas de cardiopathie on débute à 25 à 50 µg par jour, chez le sujet âgé à 12,5 à 25 µg, avec augmentation progressive.

Comment prendre la lévothyroxine ?

En une prise le matin à jeun, 20 à 30 minutes avant le petit déjeuner, à au moins 2 heures du calcium, du fer et des pansements gastriques. Il ne faut pas changer de spécialité chez un patient équilibré.

Quand contrôler la TSH sous traitement ?

6 à 8 semaines après le début du traitement ou tout changement de dose ou de spécialité, puis une fois par an quand le patient est équilibré (deux TSH normales à 3 mois d’intervalle à la même dose).

Quelle TSH normale chez la personne âgée ?

La limite haute augmente avec l’âge : à partir de 60 ans, elle est proche de la décennie d’âge, par exemple 8 mUI/L entre 80 et 89 ans. Le traitement est débuté si la TSH dépasse 20 mUI/L et discuté entre 10 et 20.

Que faire en cas de grossesse sous lévothyroxine ?

Augmenter la dose de 20 à 30 % dès que la grossesse est connue (à défaut, 2 comprimés de plus par semaine), contrôler la TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 SA puis entre 30 et 34 SA, avec un objectif proche de 2,5 mUI/L, et demander un avis endocrinologique.

Faut-il doser la T3 dans l’hypothyroïdie ?

Non. La TSH seule suffit en première intention, complétée par la T4L en cascade si la TSH est anormale. La T3L n’a pas d’utilité dans ce cadre.

Faut-il dépister l’hypothyroïdie chez tout le monde ?

Non. La HAS ne recommande pas le dosage de la TSH chez les personnes sans symptôme, ni du simple fait de l’âge. Le dosage est ciblé : symptômes, médicaments (amiodarone, lithium), antécédents auto-immuns ou thyroïdiens, grossesse avec facteurs de risque.

Voir aussi sur ordonnance.net

• Ordonnance type : hypothyroïdie
• Ordonnance type : hyperthyroïdie symptomatique (traitement d’attente)
• Conduite à tenir : dyslipidémie et risque cardiovasculaire
• Conduite à tenir : épisode dépressif caractérisé

Sources et recommandations

1. HAS — Prise en charge des hypothyroïdies chez l’adulte (recommandation de bonne pratique) (Décembre 2022 (publiée en mars 2023))
2. HAS — Fiche de synthèse : prise en charge des hypothyroïdies chez l’adulte (population générale, personne âgée, femme enceinte) (Décembre 2022)
3. HAS — Prise en charge des dysthyroïdies chez l’adulte (arbres décisionnels) (2023)
4. HAS — Pertinence des soins : hypothyroïdie (fiche) (Mars 2019)