Ostéoporose post-ménopausique : conduite à tenir
Densitométrie, seuils de T-score, bisphosphonates, durée · Rhumatologie, Gynécologie · Sources : SFR-GRIO 2018
L’essentiel
- Après une fracture de fragilité, rechercher et traiter l’ostéoporose : la prise en charge des fractures sévères est prioritaire (filière fracture).
- Fractures sévères : hanche, vertèbre, bassin, humérus proximal, fémur distal, tibia proximal ; traitement recommandé quel que soit l’âge si T-score ≤ -1.
- Fracture non sévère (poignet…) : traiter si T ≤ -2 ; sans fracture : traiter si T ≤ -3 ; zone intermédiaire : avis spécialisé, FRAX.
- Traitements : alendronate ou risédronate hebdomadaire, acide zolédronique annuel (à privilégier après une fracture de hanche), dénosumab (en relais des bisphosphonates), raloxifène (< 70 ans, faible risque périphérique), THM (< 60 ans avec bouffées de chaleur), tériparatide (au moins 2 fractures vertébrales).
- Mesures associées pour toutes : calcium alimentaire 1 à 1,2 g/j, vitamine D (25OHD ≥ 30 ng/mL, doses quotidiennes ou espacées modérées), activité physique, prévention des chutes, arrêt du tabac, moins d’alcool.
- Réévaluer après 5 ans (bisphosphonates oraux) ou 3 ans (zolédronate, dénosumab) : arrêt possible si pas de fracture, pas de nouveau facteur de risque, DMO stable et T-score fémoral ≥ -2,5.
- Ne jamais arrêter le dénosumab sans relais par un bisphosphonate 6 à 12 mois : risque de fractures vertébrales multiples par rebond.
- Effets rares : ostéonécrose de la mâchoire (hygiène et soins dentaires), fracture atypique du fémur (douleur de l’aine ou de la cuisse) ; sous dénosumab : calcémie avant chaque injection.
Rechercher une ostéoporose secondaire ou une autre cause
- Bilan devant toute ostéoporose : calcémie, phosphatémie, créatinine, électrophorèse des protéines, NFS, CRP, 25OHD, TSH selon le contexte
- Myélome, métastase, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypogonadisme, maladie cœliaque, corticothérapie, inhibiteurs de l’aromatase
- Fracture vertébrale sans traumatisme avant 50 ans, douleur nocturne, altération de l’état général : avis spécialisé
- Douleur persistante de l’aine ou de la cuisse sous bisphosphonate ou dénosumab : radiographie (fracture atypique)
Quand traiter ? Seuils de T-score (SFR-GRIO 2018)
| Situation | Traiter si | Zone intermédiaire (avis, FRAX) | Pas de traitement si |
|---|---|---|---|
| Fracture sévère | T ≤ -1 | T > -1 : avis spécialisé | — |
| Fracture non sévère | T ≤ -2 | -2 < T ≤ -1 | T > -1 |
| Sans fracture | T ≤ -3 | -3 < T ≤ -2 | T > -2 |
| Densitométrie remboursée (1er examen) | Situations |
|---|---|
| Tout âge, tout sexe | Fracture vertébrale ou périphérique sans traumatisme majeur ; corticothérapie > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant au moins 3 mois ; hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive |
| Femme ménopausée | Fracture du col fémoral chez un parent du 1er degré, IMC < 19 kg/m², ménopause avant 40 ans, corticothérapie prolongée antérieure |
- Mesurer la DMO au rachis lombaire et à la hanche ; T-score = écart à la densité moyenne d’une femme jeune.
- Plus de la moitié des fractures périphériques surviennent avec un T-score > -2,5 : tenir compte des chutes et des autres facteurs de risque.
- Radiographie ou VFA du rachis si rachialgies ou perte de taille (≥ 4 cm depuis 20 ans, ≥ 2 cm au suivi).
Les traitements de l’ostéoporose
| Traitement | Rythme | Place |
|---|---|---|
| Alendronate | 70 mg/semaine (oral) | Toutes situations ; réévaluer à 5 ans |
| Risédronate | 35 mg/semaine (oral) | Toutes situations ; réévaluer à 5 ans |
| Acide zolédronique | 5 mg/an (perfusion) | 1re intention après fracture de hanche ; observance difficile |
| Dénosumab | 60 mg/6 mois (sous-cutané) | En relais des bisphosphonates ; relais obligatoire à l’arrêt |
| Raloxifène | 60 mg/j | Moins de 70 ans, faible risque de fracture périphérique |
| THM | Quotidien | 50 à 60 ans avec troubles du climatère |
| Tériparatide | 20 µg/j (sous-cutané), 18 mois | Au moins 2 fractures vertébrales ; puis anti-résorbeur |
- Ostéonécrose de la mâchoire : très rare dans l’ostéoporose ; examen et soins dentaires réguliers.
- Fracture atypique du fémur : risque absolu très faible ; y penser devant une douleur de l’aine ou de la cuisse.
- Dénosumab : risque d’hypocalcémie (carence en vitamine D, insuffisance rénale) : calcémie avant chaque injection.
Ordonnances types : ostéoporose
Bisphosphonate oral
- Acide alendronique 70 mg, comprimé : 1 comprimé une fois par semaine, toujours le même jour, le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet ; rester assise ou debout et ne rien avaler d’autre pendant 30 minutes.
Calcium et vitamine D
- Cholécalciférol 10 000 UI/ml, solution buvable en gouttes (1 goutte = 300 UI) : 3 gouttes par jour (900 UI) ; ou cholécalciférol 50 000 UI, 1 ampoule par mois.
- Calcium (+ vitamine D), comprimé, seulement si apports alimentaires insuffisants : 500 mg à 1 g par jour selon les apports alimentaires (objectif total 1 à 1,2 g/j).
Conseils : ostéoporose
- Mangez chaque jour des produits laitiers ou buvez une eau riche en calcium.
- Bougez : marche, exercices d’équilibre et de renforcement musculaire au moins 2 fois par semaine.
- Sécurisez votre logement (tapis, éclairage, barres d’appui) et faites contrôler votre vue.
- Arrêtez de fumer et limitez l’alcool.
- Prenez votre traitement régulièrement : son efficacité dépend de la régularité.
- N’arrêtez jamais le dénosumab (Prolia) sans en parler à votre médecin : un relais est indispensable.
Questions fréquentes sur l’ostéoporose
À partir de quel T-score faut-il traiter l’ostéoporose ?
Selon les recommandations françaises (SFR-GRIO 2018) : après une fracture sévère, dès un T-score ≤ -1 ; après une fracture non sévère, si T ≤ -2 ; sans fracture, si T ≤ -3. Entre ces seuils, l’avis d’un spécialiste et le FRAX aident à décider.
Quelles fractures sont considérées comme sévères ?
Les fractures de la hanche (extrémité supérieure du fémur), des vertèbres, du bassin, de l’extrémité supérieure de l’humérus, du fémur distal et du tibia proximal.
Comment prendre l’alendronate ?
Une fois par semaine, le matin à jeun, avec un grand verre d’eau du robinet, en restant assise ou debout et sans rien avaler d’autre pendant 30 minutes.
Combien de temps dure le traitement ?
Il est réévalué après 5 ans de bisphosphonate oral, 3 ans d’acide zolédronique ou de dénosumab. On peut l’arrêter s’il n’y a pas eu de fracture, pas de nouveau facteur de risque et si la densité osseuse est suffisante.
Peut-on arrêter le Prolia (dénosumab) ?
Pas brutalement : son arrêt entraîne une perte osseuse rapide avec un risque de fractures vertébrales multiples. Un relais par bisphosphonate pendant 6 à 12 mois est indispensable.
Les traitements de l’ostéoporose abîment-ils la mâchoire ?
L’ostéonécrose de la mâchoire est très rare aux doses utilisées dans l’ostéoporose. Une bonne hygiène dentaire et des soins réguliers réduisent ce risque ; il faut signaler le traitement au dentiste.
Faut-il prendre du calcium en comprimés ?
Seulement si l’alimentation n’en apporte pas assez : les apports recommandés sont de 1 à 1,2 g par jour après la ménopause, de préférence par les produits laitiers et les eaux riches en calcium.
Qui doit faire une densitométrie ?
Les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque (fracture sans traumatisme important, corticothérapie prolongée, ménopause avant 40 ans, IMC < 19, fracture de hanche chez un parent…), et les personnes âgées qui chutent.
Voir aussi sur ordonnance.net
- Ordonnance type : ostéoporose post-ménopausique, première prescription
- Conduite à tenir : vitamine D
- Ordonnance type : bouffées de chaleur chez la femme ménopausée
- Conduite à tenir : lombalgie
Sources et recommandations
- SFR · GRIO — Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique (Rev Rhum 2018;85:428-40) (2018)
- GRIO — Daily or intermittent vitamin D supplementation in patients with or at risk of osteoporosis : position statement (Joint Bone Spine) (2025)
- ANSM — Base de données publique des médicaments : acide alendronique, Actonel, acide zolédronique, Prolia, Evista, Forsteo (Consulté en octobre 2026)